当肿瘤在常规H&E上缺乏明确的形态学特征时，免疫组织化学通过特征性的蛋白质表达模式识别其谱系、原发部位和亚型。IHC已经改变了未分化恶性肿瘤的诊断，并且是现代外科病理学的核心。

癌与肉瘤与淋巴瘤

最常见的IHC应用是区分宽泛的肿瘤类别。癌（上皮性肿瘤）表达细胞角蛋白（CK）和上皮膜抗原（EMA）。肉瘤（间充质性肿瘤）表达vimentin，以及通常desmin（肌肉）、CD31/CD34（血管）或S100（神经）。淋巴瘤表达CD45（白细胞共同抗原）和谱系特异性标志物（B细胞的CD20，T细胞的CD3）。黑色素瘤表达S100、HMB45、Melan-A和SOX10。

低分化恶性肿瘤的典型初始 panel 包括细胞角蛋白（AE1/AE3）、vimentin、CD45和S100。阳性模式通常缩小鉴别范围：细胞角蛋白阳性、vimentin阴性提示癌；vimentin阳性、细胞角蛋白阴性提示肉瘤；CD45阳性提示淋巴瘤。

确定原发部位

对于来源不明的转移性癌，IHC panel 使用谱系特异性标志物识别可能的组织来源。CK7和CK20是使用最广泛的配对：CK7+/CK20−提示肺、乳腺、甲状腺或子宫内膜原发；CK7−/CK20+提示结直肠或Merkel细胞；CK7+/CK20+提示膀胱、卵巢粘液性或胰腺；CK7−/CK20−提示前列腺、肾或肝脏。

器官特异性标志物包括TTF1（肺、甲状腺）、PAX8（甲状腺、肾、卵巢、子宫内膜）、GATA3（乳腺、膀胱）、PSA（前列腺）、HepPar1（肝脏）、CDX2（肠道）和ER（乳腺、子宫内膜、卵巢）。基于临床背景（患者性别、影像学发现、血清肿瘤标志物）精心选择 panel 可最大化诊断收益。

神经内分泌肿瘤

神经内分泌肿瘤（NET）通过表达chromogranin A、synaptophysin和CD56来识别。Ki-67增殖指数用于分级：G1（<3%）、G2（3-20%）、G3（>20%）。部位特异性标志物包括TTF1（肺）、ISL1（胰腺）和SATB2（下胃肠道）。

淋巴瘤亚型分型

淋巴瘤分类依赖于广泛的分化簇（CD）标志物 panel。弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）表达CD20、CD79a、PAX5和BCL6；根据细胞起源（生发中心与活化B细胞）进行亚型分类需要CD10、BCL6和MUM1。霍奇金淋巴瘤显示CD30和CD15阳性，CD45阴性。间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）表达CD30和ALK。由于使用大量抗体，IHC对照对于淋巴瘤 panel 至关重要。

肉瘤亚型分型

软组织肿瘤根据其分化方向进行分类。**胃肠道间质瘤（GIST）**表达DOG1、CD117（c-KIT）和通常CD34。滑膜肉瘤显示细胞角蛋白和EMA阳性，伴有TLE1核表达。尤文肉瘤表达CD99和FLI1。横纹肌肉瘤表达desmin、MyoD1和myogenin。许多肉瘤携带可通过FISH或PCR确认的特征性易位。

陷阱与解读

IHC解读需要意识到潜在的陷阱：异常表达（细胞角蛋白阳性的肉瘤、vimentin阳性的癌）、低分化肿瘤中预期标志物的缺失、交叉反应性（许多非黑色素细胞肿瘤中的S100）以及可能降低灵敏度的固定效应。诸如ER、HER2和PD-L1等预测性IHC标志物具有特定的评分系统，需要经过验证的标准化方案。