As neoplasias pediátricas diferem fundamentalmente dos cânceres adultos. Elas são predominantemente tumores embrionários — derivados de células primitivas e indiferenciadas que recapitulam a histologia dos tecidos embrionários em desenvolvimento. Sua classificação integra morfologia, IHQ e genética molecular, e seu tratamento e prognóstico diferem marcadamente de tumores adultos histologicamente semelhantes.
Neuroblastoma
O neuroblastoma é o tumor sólido extracraniano mais comum em crianças, originando-se do sistema nervoso simpático em desenvolvimento (crista neural). O sítio primário é a medula adrenal (40%) ou gânglios simpáticos paraespinhais. A histologia mostra células pequenas, redondas e azuis com rosetas de Homer-Wright (células neoplásicas arranjadas ao redor de um centro fibrilar). A diferenciação é graduada: indiferenciado (sem neuropil), pouco diferenciado (neuropil presente) e diferenciado (células ganglionares maduras). Estroma de Schwann — a presença de células de Schwann maduras dividindo o tumor em ninhos está associada a histologia favorável. A Classificação Internacional de Patologia do Neuroblastoma (INPC) atribui histologia favorável ou desfavorável com base no grau de diferenciação, índice mitose-cariorrexe (MKI) e idade.
Marcadores moleculares: amplificação de MYCN (presente em 25%) — o fator prognóstico negativo mais forte, independente do estágio; mutações ALK (10%) — alvejáveis com inibidores de ALK; deleção 1p, deleção 11q, ganho 17q — alterações cromossômicas segmentares associadas a doença de alto risco. IHQ: sinaptofisina+, cromogranina+, PHOX2B+ (nuclear, altamente específico), CD56+. O tratamento é estratificado por risco: observação para baixo risco, quimioterapia e cirurgia para risco intermediário, quimioterapia intensiva com transplante de células-tronco e imunoterapia anti-GD2 para alto risco.
Tumor de Wilms (Nefroblastoma)
O tumor de Wilms é o tumor renal mais comum em crianças, originando-se de blastema metanéfrico persistente (restos nefrogênicos). A histologia mostra um padrão trifásico clássico de blastema (células azuis pequenas e densas), estroma (elementos mesenquimais — fibroblastos, músculo liso, músculo esquelético, cartilagem, gordura) e epitélio (túbulos e glomérulos primitivos). Anaplasia (aumento nuclear acentuado, hipercromasia, mitoses atípicas) define o grupo de histologia desfavorável — presente em 5-10% dos casos e associada a mutação TP53.
Marcadores moleculares: mutação WT1 (10-20%), mutação CTNNB1 (beta-catenina) (15%), mutação WTX (30%), superexpressão de IGF2 (70%, por perda de imprinting 11p15). Restos nefrogênicos — tecido renal embrionário persistente presente em 30-40% dos rins com tumor de Wilms; são precursores do tumor de Wilms. Tratamento: nefrectomia + quimioterapia (vincristina, actinomicina D) ± radioterapia. A sobrevida excede 90% para histologia favorável.
Hepatoblastoma
O hepatoblastoma é o tumor hepático mais comum em crianças menores de 3 anos, originando-se de hepatoblastos primitivos (células-tronco hepáticas). A histologia mostra padrões epiteliais (fetal, embrionário, macrotrabecular, indiferenciado de células pequenas) e misto epitelial-mesenquimal. O padrão fetal (bem diferenciado) mostra células pequenas uniformes com citoplasma claro (rico em glicogênio) e está associado a excelente prognóstico. O padrão embrionário mostra células mais primitivas com maior relação N/C. O padrão indiferenciado de células pequenas — agressivo, com perda de INI1 em um subconjunto.
IHQ: HepPar1+, GPC3 (glypican-3)+, beta-catenina (acúmulo nuclear em 80%), CK19+ (padrão embrionário). Molecular: mutações CTNNB1 (60-80%), ativando a via da beta-catenina. A alfa-fetoproteína (AFP) sérica está elevada em >90% dos casos e é usada para rastreamento e monitoramento. Tratamento: ressecção cirúrgica + quimioterapia (cisplatina, doxorrubicina). O prognóstico depende do estágio PRETEXT e do subtipo histológico.
Rabdomiossarcoma
O rabdomiossarcoma é o sarcoma de partes moles mais comum em crianças, originando-se de precursores do músculo esquelético. Os dois principais subtipos são embrionário (60-70%, variante botrioide) e alveolar (20-30%). O RMS embrionário mostra células fusiformes ou redondas com diferenciação rabdomioblástica variável (citoplasma eosinofílico, estriações cruzadas). A variante botrioide cresce como agrupamentos polipoides semelhantes a uvas abaixo das superfícies mucosas (bexiga, vagina, nasofaringe) com uma camada cambial característica (camada densa de células tumorais abaixo do epitélio).
O RMS alveolar mostra células redondas arranjadas em ninhos separados por septos fibrovasculares, com perda central de coesão produzindo espaços alveolares. Molecular: fusão PAX3/PAX7-FOXO1 (80% do RMS alveolar) — RMS alveolar fusão-positivo tem prognóstico ruim. O RMS embrionário mostra mutações da via RAS, mutações FGFR4 e perda de heterozigosidade 11p15.
IHQ: desmina+, MyoD1+, miogenina+, MYF4+. Tratamento: quimioterapia multimodal (vincristina, actinomicina D, ciclofosfamida) + cirurgia + radioterapia. O prognóstico depende do subtipo, estágio e status de fusão.
Tumores do SNC Pediátricos
Os tumores do SNC pediátricos são a segunda neoplasia maligna mais comum na infância. O meduloblastoma (fossa posterior, o tumor cerebral maligno mais comum em crianças) é classificado pela OMS em quatro subgrupos moleculares: ativado por WNT (melhor prognóstico), ativado por SHH, grupo 3 e grupo 4. A histologia mostra células pequenas, redondas e azuis com rosetas de Homer-Wright. O craniofaringioma — tumor histologicamente benigno mas clinicamente agressivo originado do epitélio da bolsa de Rathke. Os gliomas de baixo grau (astrocitoma pilocítico) são o tumor cerebral pediátrico mais comum — OMS grau 1, alterações BRAF (fusão KIAA1549-BRAF em 70%), excelente prognóstico após ressecção completa.
