Las neoplasias pediátricas difieren fundamentalmente de los cánceres adultos. Son predominantemente tumores embrionarios — derivados de células primitivas indiferenciadas que recapitulan la histología de los tejidos embrionarios en desarrollo. Su clasificación integra morfología, IHQ y genética molecular, y su tratamiento y pronóstico difieren marcadamente de los tumores adultos histológicamente similares.

Neuroblastoma

El neuroblastoma es el tumor sólido extracraneal más común en niños, originado del sistema nervioso simpático en desarrollo (cresta neural). El sitio primario es la médula adrenal (40%) o los ganglios simpáticos paraespinales. La histología muestra células pequeñas, redondas y azules con rosetas de Homer-Wright (células neoplásicas dispuestas alrededor de un núcleo fibrilar central). La diferenciación se gradúa: indiferenciado (sin neuropilo), pobremente diferenciado (neuropilo presente) y diferenciado (células ganglionares maduras). Estroma de Schwann — la presencia de células de Schwann maduras que dividen el tumor en nidos se asocia con histología favorable. La Clasificación Internacional de Patología de Neuroblastoma (INPC) asigna histología favorable o desfavorable según el grado de diferenciación, el índice de mitosis-cariorrexis (MKI) y la edad.

Marcadores moleculares: amplificación de MYCN (presente en 25%) — el factor pronóstico negativo más fuerte, independiente del estadio; mutaciones de ALK (10%) — tratables con inhibidores de ALK; deleción 1p, deleción 11q, ganancia 17q — alteraciones cromosómicas segmentarias asociadas con enfermedad de alto riesgo. IHQ: sinaptofisina+, cromogranina+, PHOX2B+ (nuclear, altamente específico), CD56+. El tratamiento es estratificado por riesgo: observación para bajo riesgo, quimioterapia y cirugía para riesgo intermedio, quimioterapia intensiva con trasplante de células madre e inmunoterapia anti-GD2 para alto riesgo.

Tumor de Wilms (Nefroblastoma)

El tumor de Wilms es el tumor renal más común en niños, originado del blastema metanéfrico persistente (restos nefrogénicos). La histología muestra un patrón trifásico clásico de blastema (células azules pequeñas y densas), estroma (elementos mesenquimales — fibroblastos, músculo liso, músculo esquelético, cartílago, grasa) y epitelio (túbulos y glomérulos primitivos). Anaplasia (marcado agrandamiento nuclear, hipercromasia, mitosis atípicas) define el grupo de histología desfavorable — presente en el 5-10% de los casos y asociado con mutación de TP53.

Marcadores moleculares: mutación de WT1 (10-20%), mutación de CTNNB1 (beta-catenina) (15%), mutación de WTX (30%), sobreexpresión de IGF2 (70%, por pérdida de impronta 11p15). Restos nefrogénicos — tejido renal embrionario persistente presente en el 30-40% de los riñones con tumor de Wilms; son precursores del tumor de Wilms. Tratamiento: nefrectomía + quimioterapia (vincristina, actinomicina D) ± radioterapia. La supervivencia supera el 90% para histología favorable.

Hepatoblastoma

El hepatoblastoma es el tumor hepático más común en niños menores de 3 años, originado de hepatoblastos primitivos (células madre hepáticas). La histología muestra patrones epitelial (fetal, embrionario, macrotrabecular, indiferenciado de células pequeñas) y mixto epitelial-mesenquimal. El patrón fetal (bien diferenciado) muestra células pequeñas uniformes con citoplasma claro (rico en glucógeno) y se asocia con excelente pronóstico. El patrón embrionario muestra células más primitivas con mayor relación N/C. El patrón indiferenciado de células pequeñas es agresivo, con pérdida de INI1 en un subconjunto.

IHQ: HepPar1+, GPC3 (glipicano-3)+, beta-catenina (acumulación nuclear en 80%), CK19+ (patrón embrionario). Molecular: mutaciones de CTNNB1 (60-80%), que activan la vía de beta-catenina. La alfa-fetoproteína (AFP) sérica está elevada en >90% de los casos y se usa para cribado y monitorización. Tratamiento: resección quirúrgica + quimioterapia (cisplatino, doxorrubicina). El pronóstico depende del estadio PRETEXT y el subtipo histológico.

Rabdomiosarcoma

El rabdomiosarcoma es el sarcoma de tejidos blandos más común en niños, originado de precursores del músculo esquelético. Los dos subtipos principales son embrionario (60-70%, variante botrioide) y alveolar (20-30%). El RMS embrionario muestra células fusiformes o redondas con diferenciación rabdomioblástica variable (citoplasma eosinofílico, estrías cruzadas). La variante botrioide crece como grupos polipoides similares a uvas debajo de superficies mucosas (vejiga, vagina, nasofaringe) con una capa cambial característica (capa densa de células tumorales debajo del epitelio).

El RMS alveolar muestra células redondas dispuestas en nidos separados por septos fibrovasculares, con pérdida central de cohesión que produce espacios alveolares. Molecular: fusión PAX3/PAX7-FOXO1 (80% del RMS alveolar) — el RMS alveolar fusión-positivo tiene mal pronóstico. El RMS embrionario muestra mutaciones de la vía RAS, mutaciones de FGFR4 y pérdida de heterocigosidad 11p15.

IHQ: desmina+, MyoD1+, miogenina+, MYF4+. Tratamiento: quimioterapia multimodal (vincristina, actinomicina D, ciclofosfamida) + cirugía + radioterapia. El pronóstico depende del subtipo, estadio y estado de fusión.

Tumores del SNC Pediátricos

Los tumores del SNC pediátricos son la segunda neoplasia maligna infantil más común. Meduloblastoma (fosa posterior, el tumor cerebral maligno más común en niños) se clasifica por la OMS en cuatro subgrupos moleculares: activado por WNT (mejor pronóstico), activado por SHH, grupo 3 y grupo 4. La histología muestra células pequeñas, redondas y azules con rosetas de Homer-Wright. Craneofaringioma — tumor histológicamente benigno pero clínicamente agresivo originado del epitelio de la bolsa de Rathke. Gliomas de bajo grado (astrocitoma pilocítico) son el tumor cerebral pediátrico más común — grado 1 de la OMS, alteraciones de BRAF (fusión KIAA1549-BRAF en 70%), excelente pronóstico después de resección completa.