Les tumeurs pédiatriques diffèrent fondamentalement des cancers adultes. Ce sont principalement des tumeurs embryonnaires — dérivées de cellules primitives et indifférenciées qui récapitulent l’histologie des tissus embryonnaires en développement. Leur classification intègre la morphologie, l’IHC et la génétique moléculaire, et leur traitement et pronostic diffèrent considérablement des tumeurs adultes histologiquement similaires.
Neuroblastome
Le neuroblastome est la tumeur solide extracrânienne la plus fréquente chez l’enfant, provenant du système nerveux sympathique en développement (crête neurale). Le site primaire est la médullosurrénale (40%) ou les ganglions sympathiques para-vertébraux. L’histologie montre de petites cellules rondes et bleues avec des rosettes de Homer-Wright (cellules néoplasiques disposées autour d’un noyau fibrillaire central). La différenciation est classée : indifférenciée (pas de neuropile), peu différenciée (neuropile présent) et différenciante (cellules ganglionnaires matures). Stroma schwannien — la présence de cellules de Schwann matures divisant la tumeur en îlots est associée à un histologie favorable. La Classification Internationale de la Pathologie du Neuroblastome (INPC) attribue un histologie favorable ou défavorable basé sur le degré de différenciation, l’indice mitose-caryorrhexie (MKI) et l’âge.
Marqueurs moléculaires : amplification MYCN (présente dans 25%) — le facteur pronostique négatif le plus fort, indépendant du stade ; mutations ALK (10%) — ciblables avec les inhibiteurs ALK ; délétion 1p, délétion 11q, gain 17q — altérations chromosomiques segmentaires associées à une maladie à haut risque. IHC : synaptophysine+, chromogranine+, PHOX2B+ (nucléaire, hautement spécifique), CD56+. Le traitement est stratifié selon le risque : observation pour les risques faibles, chimiothérapie et chirurgie pour les risques intermédiaires, chimiothérapie intensive avec greffe de cellules souches et immunothérapie anti-GD2 pour les risques élevés.
Tumeur de Wilms (Néphroblastome)
La tumeur de Wilms est la tumeur rénale la plus fréquente chez l’enfant, provenant du blastème métanéphrique persistant (restes néphrogéniques). L’histologie montre un motif triphasique classique de blastème (petites cellules bleues denses), stroma (éléments mésenchymateux — fibroblastes, muscle lisse, muscle squelettique, cartilage, graisse) et épithélium (tubules et glomérules primitifs). L’anaplasie (élargissement nucléaire marqué, hyperchromasie, mitoses atypiques) définit le groupe d’histologie défavorable — présente dans 5-10% des cas et associée à une mutation TP53.
Marqueurs moléculaires : mutation WT1 (10-20%), mutation CTNNB1 (bêta-caténine) (15%), mutation WTX (30%), surexpression IGF2 (70%, due à la perte d’empreinte 11p15). Restes néphrogéniques — tissu rénal embryonnaire persistant présent dans 30-40% des reins de tumeur de Wilms ; ils sont des précurseurs de la tumeur de Wilms. Traitement : néphrectomie + chimiothérapie (vincristine, actinomycine D) ± radiothérapie. La survie dépasse 90% pour l’histologie favorable.
Hépatoblastome
L’hépatoblastome est la tumeur hépatique la plus fréquente chez l’enfant de moins de 3 ans, provenant des hépatoblastes primitifs (cellules souches hépatiques). L’histologie montre des motifs épithéliaux (fœtal, embryonnaire, macrotrabéculaire, petites cellules indifférenciées) et mixtes épithéliaux-mésenchymateux. Le motif fœtal (bien différencié) montre de petites cellules uniformes avec un cytoplasme clair (riche en glycogène) et est associé à un excellent pronostic. Le motif embryonnaire montre des cellules plus primitives avec un rapport N/C plus élevé. Le motif petites cellules indifférenciées — agressif, avec perte d’INI1 dans un sous-ensemble.
IHC : HepPar1+, GPC3 (glypican-3)+, bêta-caténine (accumulation nucléaire dans 80%), CK19+ (motif embryonnaire). Moléculaire : mutations CTNNB1 (60-80%), activant la voie de la bêta-caténine. L’alpha-fœtoprotéine (AFP) sérique est élevée dans >90% des cas et est utilisée pour le dépistage et la surveillance. Traitement : résection chirurgicale + chimiothérapie (cisplatine, doxorubicine). Le pronostic dépend du stade PRETEXT et du sous-type histologique.
Rhabdomyosarcome
Le rhabdomyosarcome est le sarcome des tissus mous le plus fréquent chez l’enfant, provenant des précurseurs du muscle squelettique. Les deux principaux sous-types sont embryonnaire (60-70%, variante botryoïde) et alvéolaire (20-30%). Le RMS embryonnaire montre des cellules fusiformes ou rondes avec une différenciation rhabdomyoblastique variable (cytoplasme éosinophile, striations transversales). La variante botryoïde se présente en amas polypoïdes en forme de grappe sous les surfaces muqueuses (vessie, vagin, nasopharynx) avec une couche cambiale caractéristique (couche dense de cellules tumorales sous l’épithélium).
Le RMS alvéolaire montre des cellules rondes disposées en îlots séparés par des septa fibrovasculaires, avec une perte centrale de cohésion produisant des espaces alvéolaires. Moléculaire : fusion PAX3/PAX7-FOXO1 (80% du RMS alvéolaire) — le RMS alvéolaire fusion-positif a un mauvais pronostic. Le RMS embryonnaire montre des mutations de la voie RAS, des mutations FGFR4 et une perte d’hétérozygotie 11p15.
IHC : desmine+, MyoD1+, myogénine+, MYF4+. Traitement : chimiothérapie multimodale (vincristine, actinomycine D, cyclophosphamide) + chirurgie + radiothérapie. Le pronostic dépend du sous-type, du stade et du statut de fusion.
Tumeurs du SNC Pédiatriques
Les tumeurs du SNC pédiatriques sont la deuxième malignité la plus fréquente chez l’enfant. Le médulloblastome (fosse postérieure, la tumeur cérébrale maligne la plus fréquente chez l’enfant) est classifié par l’OMS en quatre sous-groupes moléculaires : activé WNT (meilleur pronostic), activé SHH, groupe 3 et groupe 4. L’histologie montre de petites cellules rondes et bleues avec des rosettes de Homer-Wright. Craniopharyngiome — tumeur histologiquement bénigne mais cliniquement agressive provenant de l’épithélium de la poche de Rathke. Gliomes de bas grade (astrocytome pilocytique) sont les tumeurs cérébrales pédiatriques les plus fréquentes — OMS grade 1, altérations BRAF (fusion KIAA1549-BRAF dans 70%), excellent pronostic après résection complète.
