Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina son dos clases de fármacos que se dirigen al sistema renina-angiotensina-aldosterona, una cascada hormonal fundamental para la regulación de la presión arterial, el equilibrio de líquidos y la remodelación cardiovascular. Ambas clases son piedras angulares del tratamiento de la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad renal crónica y el tratamiento posinfarto de miocardio, aunque logran sus efectos a través de distintos mecanismos dentro de la misma vía.
¿Qué son los inhibidores de la ECA y los BRA?
El sistema renina-angiotensina comienza con la liberación de renina del riñón, que escinde el angiotensinógeno en angiotensina I. La enzima convertidora de angiotensina luego convierte la angiotensina I en angiotensina II, un potente vasoconstrictor que también estimula la liberación de aldosterona, promueve la retención de sodio e impulsa la remodelación cardiaca y vascular patológica. Los inhibidores de la ECA bloquean la conversión de angiotensina I en angiotensina II, mientras que los BRA antagonizan directamente el receptor de angiotensina II tipo 1, proporcionando un bloqueo más completo de los efectos de la angiotensina II independientemente de su fuente.
Mecanismo de acción
Los inhibidores de la ECA como lisinopril, enalapril y ramipril inhiben competitivamente la enzima convertidora de angiotensina, reduciendo los niveles de angiotensina II y disminuyendo la secreción de aldosterona. Esto conduce a vasodilatación, reducción de la presión arterial, disminución de la poscarga cardíaca y disminución de la retención de sodio y agua. Los inhibidores de la ECA también previenen la degradación de la bradicinina, un péptido vasodilatador que contribuye a sus efectos antihipertensivos pero también a su característico efecto adverso de tos seca.
Los BRA como losartán, valsartán y candesartán bloquean selectivamente el receptor de angiotensina II tipo 1, impidiendo que la angiotensina II ejerza sus efectos vasoconstrictores y estimulantes de la aldosterona. Como los BRA no afectan el metabolismo de la bradicinina, no se asocian con tos y son mejor tolerados en pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA. Ambas clases de fármacos reducen la proteinuria y retardan la progresión de la enfermedad renal crónica mediante efectos favorables sobre la hemodinámica glomerular.
Usos terapéuticos
Ambas clases de medicamentos son terapias de primera línea para la hipertensión, particularmente en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica o insuficiencia cardíaca. Reducen la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y previenen el remodelado ventricular adverso tras un infarto de miocardio. Los efectos renoprotectores de los inhibidores de la ECA y los BRA los hacen esenciales en la nefropatía diabética y la enfermedad renal proteinúrica, lo que retarda la progresión hacia la enfermedad renal terminal.
Efectos adversos
El efecto adverso más común de los inhibidores de la ECA es una tos seca persistente, que ocurre hasta en el veinte por ciento de los pacientes, y que resulta de la acumulación de bradicinina. El angioedema, aunque poco común, es un efecto adverso potencialmente mortal que comparten ambas clases de fármacos. Puede producirse hiperpotasemia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o en aquellos que toman diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio. La lesión renal aguda puede deberse a una reducción de la presión de filtración glomerular en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o depleción de volumen.
Contraindicaciones
Tanto los inhibidores de la ECA como los BRA están contraindicados durante el embarazo debido al riesgo de displasia renal fetal, oligohidramnios e hipotensión neonatal. Deben usarse con precaución en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal, donde la filtración glomerular depende de la constricción arteriolar eferente mediada por angiotensina II. También se requiere precaución en pacientes con hiperpotasemia o insuficiencia renal grave. Los BRA suelen sustituirse cuando los inhibidores de la ECA provocan una tos intolerable.
Conclusión
Los inhibidores de la ECA y los BRA se encuentran entre los medicamentos cardiovasculares más eficaces y más recetados. Sus mecanismos complementarios dentro del sistema renina-angiotensina permiten flexibilidad terapéutica, y sus beneficios comprobados en múltiples afecciones cardiovasculares y renales los hacen indispensables en la farmacoterapia moderna.
