Las infecciones por hongos varían desde infecciones superficiales por dermatofitos hasta micosis invasivas potencialmente mortales en pacientes inmunocomprometidos. El desarrollo de fármacos antimicóticos es un desafío debido a la naturaleza eucariota de las células fúngicas, que comparten muchos objetivos celulares con las células humanas, lo que limita las opciones terapéuticas y aumenta los riesgos de toxicidad.
¿Qué son los medicamentos antimicóticos?
Los antifúngicos se clasifican según su mecanismo de acción y espectro de actividad. Los antimicóticos sistémicos se utilizan para infecciones invasivas, mientras que los agentes tópicos tratan la enfermedad mucocutánea. Las clases principales incluyen azoles, polienos, equinocandinas, alilaminas, flucitosina y griseofulvina.
Clases y mecanismos de fármacos
Los Azoles inhiben la lanosterol 14-alfa-desmetilasa, una enzima del citocromo P450 necesaria para la síntesis de ergosterol, alterando la integridad de la membrana celular de los hongos. El fluconazol tiene una excelente biodisponibilidad y buena actividad contra especies de Candida, pero una actividad limitada contra mohos. Itraconazol tiene un espectro más amplio que incluye Aspergillus. El voriconazol es de primera línea para la aspergilosis invasiva. Posaconazol e isavuconazol proporcionan un espectro extendido que incluye Mucorales. Los azoles son inhibidores de sustrato de las enzimas CYP y provocan importantes interacciones entre fármacos.
Los polienos incluyen anfotericina B y nistatina. La anfotericina B se une al ergosterol en las membranas celulares de los hongos, formando poros que provocan fuga de iones y muerte celular. Tiene el espectro antifúngico más amplio, pero importantes reacciones relacionadas con la infusión y nefrotoxicidad. La nistatina es demasiado tóxica para uso sistémico y se limita a formulaciones en suspensión tópica y oral.
Las equinocandinas como caspofungina, micafungina y anidulafungina inhiben la beta-(1,3)-D-glucano sintasa, interrumpiendo la síntesis de la pared celular de los hongos. Son fungicidas contra especies de Candida y fungistáticos contra Aspergillus. Su excelente perfil de seguridad los convierte en la primera opción para la candidiasis invasiva.
Las alilaminas, incluida la terbinafina, inhiben la escualeno epoxidasa, bloqueando la síntesis de ergosterol en un paso más temprano que los azoles. La terbinafina es muy eficaz para las infecciones por dermatofitos, incluida la onicomicosis, debido a su actividad fungicida y afinidad por la queratina.
Flucitosina es un análogo de pirimidina convertido en fluorouracilo dentro de las células fúngicas, inhibiendo la síntesis de ADN y ARN. Siempre se utiliza en combinación (normalmente con anfotericina B) debido al rápido desarrollo de resistencia como monoterapia.
Griseofulvina se une a la tubulina e interrumpe la mitosis fúngica. Se acumula en la queratina, lo que lo hace útil para las infecciones por dermatofitos de la piel, el cabello y las uñas.
Usos terapéuticos
La candidiasis superficial responde a azoles tópicos o nistatina. La candidiasis invasiva se trata con equinocandinas como primera línea. La aspergilosis invasiva requiere voriconazol. La meningitis criptocócica en el VIH se trata con anfotericina B más inducción con flucitosina seguida de consolidación con fluconazol. Las infecciones por dermatofitos se tratan con terbinafina tópica o sistémica.
Efectos adversos
Los azoles causan hepatotoxicidad, prolongación del intervalo QT y efectos endocrinos que incluyen ginecomastia y supresión suprarrenal con su uso prolongado. La anfotericina B provoca reacciones a la perfusión (fiebre, escalofríos, hipotensión) y nefrotoxicidad dosis dependiente que requiere vigilancia. Las equinocandinas son bien toleradas y presentan efectos gastrointestinales leves. La terbinafina puede causar alteraciones del gusto y hepatotoxicidad rara.
Consideraciones clínicas clave
Las interacciones entre medicamentos con azol son extensas y requieren una revisión cuidadosa de la medicación. Se recomienda la monitorización terapéutica de los medicamentos para voriconazol y posaconazol para garantizar la eficacia y evitar la toxicidad. La resistencia a los antifúngicos es una preocupación emergente, particularmente en Candida auris y Aspergillus fumigatus resistente a los azoles. La profilaxis con fluconazol o equinocandinas se utiliza en pacientes hematológicos de alto riesgo.
Conclusión
La farmacoterapia antifúngica requiere equilibrar la eficacia con la toxicidad, particularmente en pacientes inmunocomprometidos en estado crítico. La clase de las equinocandinas ha mejorado la seguridad del tratamiento de la candidiasis invasiva, mientras que los azoles siguen siendo fundamentales para la mayoría de las otras infecciones por hongos a pesar de su potencial de interacción.
