La tos es un reflejo protector que limpia las vías respiratorias de secreciones y material extraño, pero cuando es persistente o no productiva se convierte en un síntoma angustiante que requiere intervención farmacológica. Los antitusivos, expectorantes, mucolíticos y demulcentes representan las principales clases de fármacos utilizados en el tratamiento de la tos, cada uno de los cuales se dirige a diferentes aspectos del reflejo de la tos y la fisiología del moco.
¿Qué son los antitusivos y los mucolíticos?
Los agentes antitusivos suprimen la tos actuando sobre el centro de la tos de forma central o periférica. Los expectorantes tienen como objetivo aumentar la producción de moco y la hidratación para facilitar su eliminación, mientras que los mucolíticos descomponen los componentes estructurales del moco para reducir la viscosidad. Los demulcentes cubren la mucosa faríngea para calmar la irritación.
Clases y mecanismos de fármacos
Los antitusivos centrales incluyen el dextrometorfano, un derivado no opioide del levorfanol que actúa sobre los receptores sigma-1 y los receptores NMDA en el centro de la tos. La codeína y la folcodina son antitusivos opioides que suprimen la tos a través de los receptores opioides mu en la médula. La codeína es un profármaco que requiere la conversión de CYP2D6 en morfina, lo que lleva a una eficacia variable basada en polimorfismos genéticos. La folcodina se ha retirado en varios países debido al riesgo de anafilaxia con agentes bloqueadores neuromusculares.
Los antitusivos periféricos incluyen levodropropizina y moguisteina, que modulan las terminaciones nerviosas sensoriales en el tracto respiratorio. Estos agentes tienen un papel limitado en la práctica clínica habitual.
Los expectorantes como la guaifenesina aumentan la secreción de líquido del tracto respiratorio, lo que reduce la viscosidad del moco y mejora la productividad de la tos. La nebulización de solución salina hipertónica atrae osmóticamente agua hacia la luz de las vías respiratorias, mejorando el aclaramiento mucociliar.
Mucolíticos descomponen químicamente las estructuras de glicoproteínas del moco. La acetilcisteína reduce los enlaces disulfuro en el moco, disminuyendo la viscosidad. La carbocisteína y su derivado carbocisteína lisina modifican la composición del moco al reducir la producción de sialomucina. El ambroxol y la bromhexina estimulan la producción de surfactante y aumentan la secreción serosa de las vías respiratorias, mejorando la eliminación de la mucosidad.
Demulcentes que incluyen miel, glicerina y varios jarabes forman una capa protectora sobre la mucosa faríngea, reduciendo la irritación y el reflejo de la tos a través de un mecanismo calmante.
Usos terapéuticos
La tos aguda por infecciones del tracto respiratorio superior suele ser autolimitada y a menudo no requiere tratamiento farmacológico. Los antitusivos están indicados para la tos seca y no productiva que interfiere con el sueño o las actividades diarias. La tos crónica requiere la investigación de causas subyacentes como asma, ERGE o goteo posnasal. Los mucolíticos son más útiles en afecciones con secreciones espesas y tenaces, como EPOC, fibrosis quística y bronquiectasias. Los expectorantes están ampliamente disponibles sin receta para la tos productiva.
Efectos adversos
El dextrometorfano puede causar somnolencia, mareos y, en dosis altas, efectos disociativos y potencial de abuso. Los antitusivos opioides causan estreñimiento, sedación, náuseas y conllevan riesgo de dependencia. La acetilcisteína puede causar broncoespasmo en pacientes asmáticos y malestar gastrointestinal. La guaifenesina generalmente se tolera bien y el efecto secundario más común son náuseas leves.
Consideraciones clínicas clave
La evidencia sobre los medicamentos para la tos de venta libre es limitada, particularmente en niños, donde no se recomiendan antes de los seis años de edad. Los supresores de la tos no deben usarse en la tos productiva donde la eliminación de la mucosidad es importante. La acetilcisteína también se utiliza como antídoto para la sobredosis de paracetamol, una propiedad secundaria importante. La mayoría de las tos agudas se resuelven espontáneamente y es valiosa la educación del paciente sobre la duración esperada.
Conclusión
Los antitusivos y mucolíticos cumplen funciones complementarias en el tratamiento de la tos, cuya selección se basa en el carácter de la tos y la etiología subyacente. El uso sensato, en particular evitando los supresores en la tos productiva, garantiza un alivio apropiado de los síntomas sin interferir con los mecanismos protectores de limpieza de las vías respiratorias.
