La cardiotoxicidad abarca un amplio espectro de efectos cardiovasculares adversos causados por medicamentos, que van desde cambios electrocardiográficos asintomáticos hasta arritmias potencialmente mortales, insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio. A medida que las terapias contra el cáncer se han vuelto más efectivas y la supervivencia de los pacientes ha mejorado, la cardiotoxicidad ha surgido como una preocupación importante en oncología, donde los efectos secundarios cardiovasculares de la quimioterapia y los agentes dirigidos pueden limitar el tratamiento y afectar la calidad de vida a largo plazo. El reconocimiento de una lesión cardíaca inducida por fármacos requiere un alto índice de sospecha, ya que la presentación puede ser indistinguible de una enfermedad cardíaca primaria.
Los mecanismos de lesión varían sustancialmente según la clase de fármaco. La lesión directa de los miocitos está mediada por el estrés oxidativo, la disfunción mitocondrial y la apoptosis, como lo ejemplifican las antraciclinas. Efectos electrofisiológicos resultan del bloqueo de los canales iónicos cardíacos, en particular el canal de potasio hERG, lo que provoca una prolongación del intervalo QT y un mayor riesgo de torsades de pointes. Efectos vasculares incluyen vasoespasmo coronario, disfunción endotelial y aterosclerosis acelerada. Los efectos hemodinámicos surgen de la hipertensión, la retención de líquidos o el inotropismo negativo inducidos por fármacos. Algunos agentes producen cardiotoxicidad a través de múltiples mecanismos simultáneamente.
Las antraciclinas, en particular la doxorrubicina, producen una forma bien caracterizada de cardiotoxicidad que puede presentarse de forma aguda, temprana o tardía después del tratamiento. La forma aguda ocurre pocas horas después de la infusión con arritmias transitorias y disfunción ventricular izquierda. La forma crónica de aparición temprana se desarrolla durante el tratamiento o dentro de un año y se manifiesta como una miocardiopatía dilatada. La forma de aparición tardía puede aparecer décadas después de finalizar el tratamiento, particularmente en los sobrevivientes de cáncer infantil. El riesgo depende de la dosis: dosis acumuladas que exceden de 450 a 550 mg por metro cuadrado se asocian con un aumento pronunciado de la incidencia de insuficiencia cardíaca. El dexrazoxano, un agente quelante del hierro, proporciona cardioprotección al reducir la formación de radicales libres.
Trastuzumab, un anticuerpo monoclonal utilizado en el cáncer de mama HER2 positivo, causa una forma reversible de disfunción cardíaca que se diferencia de la lesión inducida por antraciclina en que no produce daño ultraestructural a los miocitos. El riesgo es sustancialmente mayor en pacientes que han recibido tratamiento previo o simultáneo con antraciclinas. Durante el tratamiento es estándar la monitorización ecocardiográfica periódica de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. El 5-fluorouracilo (5-FU) y su profármaco capecitabina causan vasoespasmo coronario, que se presenta como dolor en el pecho, isquemia miocárdica y, en raras ocasiones, infarto de miocardio, generalmente durante la infusión continua. El mecanismo implica disfunción endotelial y vasoconstricción más que rotura de la placa aterosclerótica.
Los inhibidores de la tirosina quinasa, como sunitinib y sorafenib, producen cardiotoxicidad mediante la inhibición de quinasas no objetivo implicadas en la supervivencia y función de los cardiomiocitos. Sunitinib se asocia con hipertensión, disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca en hasta el 15 por ciento de los pacientes tratados. La prolongación del intervalo QT es una preocupación con muchos medicamentos, incluidos los antibióticos macrólidos, las fluoroquinolonas, los antipsicóticos y los antieméticos. El riesgo de torsades de pointes aumenta con la hipopotasemia, la hipomagnesemia, la bradicardia, el uso concomitante de múltiples fármacos que prolongan el intervalo QT y los polimorfismos genéticos en los canales iónicos cardíacos.
La presentación clínica varía desde reducciones asintomáticas en la fracción de eyección hasta insuficiencia cardíaca manifiesta con disnea, edema y fatiga. Las arritmias pueden causar palpitaciones, síncope o muerte cardíaca súbita. La isquemia miocárdica se presenta con dolor torácico, cambios electrocardiográficos y biomarcadores cardíacos elevados. El diagnóstico se establece mediante una combinación de evaluación clínica, electrocardiografía, ecocardiografía y medición de biomarcadores cardíacos, en particular troponina y péptidos natriuréticos.
El diagnóstico y el seguimiento requieren una evaluación cardíaca inicial antes de iniciar una terapia potencialmente cardiotóxica y una vigilancia seriada durante y después del tratamiento. La ecocardiografía con evaluación de la tensión longitudinal global puede detectar disfunción miocárdica subclínica antes de que disminuya la fracción de eyección. La resonancia magnética cardíaca proporciona una evaluación detallada de la estructura, función y caracterización del tejido del miocardio.
La prevención y el tratamiento incluyen la identificación de factores de riesgo cardiovascular preexistentes, la selección de regímenes menos cardiotóxicos cuando sea posible, la limitación de las dosis acumuladas y el uso de agentes cardioprotectores como el dexrazoxano. Cuando se desarrolla cardiotoxicidad, se inicia el tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca con betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diuréticos. La colaboración entre oncólogos y cardiólogos en programas de cardiooncología optimiza los resultados al equilibrar la eficacia del tratamiento del cáncer con el riesgo cardiovascular.
