La dosificación basada en el peso y la superficie corporal son dos métodos para individualizar la terapia farmacológica para tener en cuenta el tamaño y la composición corporal del paciente. Mientras que la dosificación fija supone que la variabilidad entre pacientes es insignificante, la dosificación basada en el tamaño reconoce que la disposición del fármaco está correlacionada con el tamaño corporal y ajusta la dosis en consecuencia. La elección entre la dosificación basada en el peso y la BSA depende de las propiedades farmacocinéticas del fármaco, la población de pacientes y el contexto clínico.
Cuándo es adecuada la dosificación basada en el peso
La dosificación basada en el peso, expresada en miligramos por kilogramo de peso corporal, es el método de dosificación basado en el tamaño más utilizado. Es estándar para pacientes pediátricos, donde el peso varía enormemente entre grupos de edad, y para muchos medicamentos administrados por vía intravenosa. La dosificación basada en el peso es apropiada cuando existe una relación razonablemente lineal entre el peso y la eliminación del fármaco o el volumen de distribución, y cuando el índice terapéutico es lo suficientemente amplio como para que pequeños errores en la dosificación no produzcan toxicidad.
La heparina es un ejemplo clásico de dosificación basada en el peso. La dosis en bolo inicial y la velocidad de infusión de heparina no fraccionada se calculan en función del peso del paciente en kilogramos, y los ajustes de dosis se guían mediante mediciones del tiempo de tromboplastina parcial activada. Muchos antibióticos, incluidos los aminoglucósidos y la vancomicina, se dosifican en función del peso. Los bloqueadores neuromusculares, los trombolíticos y muchos agentes quimioterapéuticos también siguen protocolos basados en el peso.
Cálculo del área de superficie corporal
BSA se calcula a partir de la altura y el peso usando fórmulas como la fórmula de Mosteller: BSA en metros cuadrados es igual a la raíz cuadrada de la altura en centímetros multiplicada por el peso en kilogramos dividido por 3600. La fórmula de DuBois, BSA es igual a 0,007184 multiplicado por el peso en kilogramos elevado a 0,425 multiplicado por la altura en centímetros elevado a 0,725, es una alternativa anterior a la fórmula de Mosteller. La fórmula de Mosteller es más simple y tiene una precisión comparable, lo que la convierte en el método preferido en la mayoría de los entornos clínicos.
El BSA adulto promedio es de aproximadamente 1,73 metros cuadrados, aunque los valores individuales varían de aproximadamente 1,4 a 2,2 metros cuadrados dependiendo de la altura y el peso. Las dosis expresadas en miligramos por metro cuadrado se multiplican por el BSA calculado del paciente para determinar la dosis individual.
Medicamentos que requieren dosificación de BSA
Agentes de quimioterapia son la clase más importante de medicamentos que requieren una dosificación basada en BSA. La mayoría de los fármacos citotóxicos contra el cáncer tienen índices terapéuticos estrechos y la relación entre BSA y la eliminación del fármaco está mejor establecida que la relación con el peso solo. La dosificación de carboplatino utiliza la fórmula de Calvert, que incorpora TFG y AUC objetivo además de BSA. La doxorrubicina, la ciclofosfamida, el paclitaxel y muchos otros agentes antineoplásicos se dosifican mediante BSA.
Los productos biológicos y los anticuerpos monoclonales se dosifican cada vez más por BSA o por peso. La farmacocinética de las moléculas grandes a menudo se correlaciona con el tamaño corporal, y la dosificación basada en métricas de tamaño reduce la variabilidad de la exposición entre pacientes. Rituximab, trastuzumab y bevacizumab son ejemplos de productos biológicos que utilizan dosificaciones basadas en BSA o en peso.
Peso corporal ideal versus peso corporal total
Una decisión fundamental en la dosificación basada en el peso es si se utiliza peso corporal total (TBW), peso corporal ideal (IBW) o un peso corporal ajustado. El PCI para los hombres es de 50 kilogramos más 2,3 kilogramos por pulgada sobre 5 pies. Para las mujeres, el PCI es de 45,5 kilogramos más 2,3 kilogramos por pulgada sobre 5 pies. En el caso de los fármacos hidrófilos, el uso de TBW en pacientes obesos puede provocar una sobredosis porque el fármaco no se distribuye ampliamente en el tejido adiposo. Para los fármacos lipofílicos, el TBW puede ser apropiado porque el fármaco se distribuye en la grasa.
A veces se utiliza un peso corporal ajustado (ABW): ABW es igual a IBW más 0,4 multiplicado por (TBW menos IBW). Esta fórmula se aplica comúnmente cuando se dosifican aminoglucósidos y otros fármacos hidrófilos en pacientes obesos. El factor de corrección de 0,4 representa la distribución de estos fármacos en parte del exceso de peso, pero no en todo.
Consideraciones del paciente obeso
La obesidad presenta desafíos particulares para la dosificación basada en el tamaño. Los cambios en la composición corporal en la obesidad incluyen aumento del tejido adiposo, aumento de la masa corporal magra y aumento del agua corporal total, pero los aumentos proporcionales difieren. La eliminación del fármaco y el volumen de distribución pueden no aumentar linealmente con el peso, y la farmacocinética de muchos fármacos en pacientes obesos no está completamente caracterizada.
Para fármacos altamente lipofílicos como el propofol y el fentanilo, la dosificación basada en el peso usando TBW es generalmente apropiada porque el gran volumen de distribución requiere dosis más altas para lograr el efecto farmacológico. Para fármacos hidrofílicos como los agentes bloqueadores neuromusculares, es más apropiado PCI o ABW. Cuando existe incertidumbre, la monitorización de los medicamentos terapéuticos proporciona la guía más confiable para la individualización de la dosis en pacientes obesos, particularmente para medicamentos con índices terapéuticos estrechos.
La selección de la dosificación basada en el peso versus la basada en BSA, y la elección de la métrica de peso, deben guiarse por los datos farmacocinéticos y la evidencia clínica específicos del fármaco en lugar de por la preferencia general. La aplicación adecuada de los principios de dosificación basados en el tamaño reduce la variabilidad entre pacientes y mejora la probabilidad de lograr concentraciones terapéuticas del fármaco en diversas poblaciones de pacientes.
