Les infections parasitaires affectent des milliards de personnes dans le monde, en particulier dans les régions tropicales et subtropicales, et entraînent une morbidité et une mortalité immenses. Les médicaments antiparasitaires ciblent les protozoaires (organismes unicellulaires) et les helminthes (vers) par le biais de divers mécanismes qui exploitent les différences entre la biochimie parasitaire et humaine.

Que sont les médicaments antiparasitaires ?

Les agents antiparasitaires sont classés selon le type de parasite qu’ils ciblent et leur mécanisme d’action. Le traitement nécessite souvent de trouver un équilibre entre efficacité et toxicité, et la résistance est une préoccupation croissante, en particulier dans le cas du paludisme et des helminthes intestinaux.

Classes et mécanismes de médicaments

Les antipaludiques comprennent plusieurs classes ciblant différentes étapes du cycle de vie des espèces de Plasmodium. La chloroquine se concentre dans les érythrocytes parasités et inhibe l’hème polymérase, tuant les stades intraérythrocytaires. Les thérapies combinées à base d’artémisinine (ACT), notamment l’artéméther-luméfantrine, constituent la première intention du traitement du paludisme à falciparum non compliqué. Les artémisinines produisent une élimination rapide des parasites grâce à des dommages induits par les radicaux libres. L’atovaquone-proguanil inhibe le transport électronique mitochondrial et la dihydrofolate réductase. La méfloquine perturbe les membranes des parasites. La quinine, un alcaloïde du quinquina, est utilisée dans le traitement du paludisme grave, généralement en association avec l’artésunate intraveineux.

Les agents antiprotozoaires traitent une gamme d’infections. Le métronidazole et le tinidazole sont des nitroimidazoles qui provoquent des dommages à l’ADN des organismes anaérobies et des parasites microaérophiles, notamment Giardia, Entamoeba et Trichomonas. Le nitazoxanide a une large activité anti-protozoaire, y compris Cryptosporidium. La pentamidine est utilisée pour la pneumonie à Pneumocystis jirovecii chez le VIH, bien que son utilisation soit limitée par une toxicité importante, notamment l’hypoglycémie, la néphrotoxicité et les arythmies cardiaques.

Les anthelminthiques ciblent les infections par les helminthes. L’albendazole et le mébendazole sont des benzimidazoles qui se lient à la tubuline, inhibant ainsi la formation de microtubules et l’absorption du glucose. L’albendazole est efficace contre les helminthes tissulaires, notamment la maladie hydatique et la neurocysticercose. L’ivermectine active les canaux chlorure déclenchés par le glutamate chez les nématodes et les arthropodes, provoquant la paralysie et la mort. Il est utilisé pour l’onchocercose, l’anguillulose et la gale. Le praziquantel augmente la perméabilité au calcium dans le tégument des schistosomes, provoquant une contraction musculaire et une paralysie, et constitue le médicament de choix pour toutes les espèces de schistosomes et de nombreuses infections par cestodes.

Utilisations thérapeutiques

Le paludisme simple est traité avec des ACT en fonction des schémas de résistance locaux. P. vivax nécessite un supplément de primaquine pour l’éradication des hypnozoïtes. Le paludisme grave nécessite de l’artésunate par voie intraveineuse. Les infections intestinales à protozoaires répondent au métronidazole ou au tinidazole. Les géohelminthiases sont traitées avec une dose unique d’albendazole ou de mébendazole. Les programmes d’administration massive de médicaments dans les zones d’endémie réduisent la transmission de la filariose lymphatique, de l’onchocercose et de la schistosomiase.

Effets indésirables

La chloroquine provoque un prurit et une rétinopathie en cas d’utilisation prolongée. Les dérivés de l’artémisinine sont bien tolérés mais de rares hypersensibilités surviennent. Le métronidazole provoque un goût métallique, des nausées et des réactions de type disulfirame avec l’alcool. L’albendazole peut provoquer une hépatotoxicité et une suppression de la moelle osseuse en cas de traitement prolongé. L’ivermectine provoque des réactions de Mazzotti dans l’onchocercose en raison de la destruction rapide des microfilaires.

Considérations cliniques clés

La résistance aux antipaludiques, en particulier la résistance partielle à l’artémisinine en Asie du Sud-Est et de plus en plus en Afrique, menace la lutte mondiale contre le paludisme. L’albendazole et le mébendazole sont contre-indiqués en début de grossesse. L’ivermectine ne doit pas être utilisée chez les patients présentant une co-infection par Loa loa en raison du risque d’encéphalopathie sévère. Les antipaludiques prophylactiques doivent être sélectionnés en fonction de la destination du voyage, des modèles de résistance et des facteurs liés au patient.

Conclusion

Les médicaments antiparasitaires restent essentiels pour lutter contre les maladies parasitaires qui affectent de manière disproportionnée les milieux aux ressources limitées. La menace de résistance aux médicaments, en particulier dans le cas du paludisme, souligne la nécessité de poursuivre le développement de médicaments et de surveiller la résistance.