La cytologie cervicale — le test Pap — est le programme de dépistage du cancer le plus efficace de l’histoire médicale. Depuis son introduction, l’incidence du cancer du col de l’utérus a diminué de plus de 70% dans les populations dépistées. Le test Pap détecte les lésions pré-invasives (néoplasie cervicale intraépithéliale) qui peuvent être traitées avant la progression vers un cancer invasif.

Prélèvement

Le frottis cervical conventionnel prélève des cellules de la zone de transformation — la jonction squamocylindrique du col où survient la plupart des néoplasies cervicales. Le prélèvement est réalisé à l’aide d’une spatule (ectocol) et d’une brosse endocervicale (endocol) et étalé directement sur une lame avec fixation immédiate. La cytologie en milieu liquide (ThinPrep, SurePath) utilise un dispositif de brossage rincé dans un liquide de conservation ; le processeur automatisé crée une lame en couche mince. La LBC réduit les taux d’inadéquation, le sang et l’inflammation masquants, et permet le co-test HPV à partir du même flacon.

Le Système Bethesda pour la Cytologie Cervicale

Le Système Bethesda (TBS) fournit une terminologie standardisée pour le compte rendu de la cytologie cervicale. Chaque rapport inclut l’adéquation du prélèvement (satisfaisant, satisfaisant mais limité, insatisfaisant), la catégorisation générale (négatif pour lésion intraépithéliale ou malignité, anomalie des cellules épithéliales, autre), et l’interprétation/résultat.

Anomalies des cellules squameuses :

• ASC-US (cellules squameuses atypiques de signification indéterminée) — modifications cellulaires évocatrices de LSIL mais quantitativement ou qualitativement insuffisantes. L’interprétation anormale la plus fréquente, gérée par triage HPV.
• ASC-H (cellules squameuses atypiques, ne pouvant exclure HSIL) — cellules atypiques suspectes mais non diagnostiques de HSIL. Nécessite une colposcopie.
• LSIL (lésion intraépithéliale squameuse de bas grade) — modifications associées à l’infection HPV (koïlocytose, élargissement nucléaire, binucléation). Correspond à l’histologie CIN 1.
• HSIL (lésion intraépithéliale squameuse de haut grade) — cellules avec un rapport nucléo-cytoplasmique élevé, hyperchromasie, chromatine irrégulière. Correspond à l’histologie CIN 2/3.
• Carcinome épidermoïde — cellules malignes avec nucléoles proéminents, kératinisation, diathèse tumorale (fond nécrotique).

Anomalies des cellules glandulaires : cellules glandulaires atypiques (AGC), AGC endocervicales, AGC endometriales et adénocarcinome. L’AGC comporte un risque significatif de malignité et nécessite une colposcopie, un prélèvement endocervical et une évaluation endométriale.

HPV et Cancer du Col de l’Utérus

Les types de papillomavirus humain à haut risque (HR-HPV) 16 et 18 causent environ 70% des cancers du col de l’utérus ; les types 31, 33, 45, 52 et 58 en causent 20% supplémentaires. Les oncoprotéines E6 et E7 du HR-HPV inactivent p53 et Rb, conduisant à une instabilité génomique et à une transformation maligne. Le test HPV est utilisé pour le triage des ASC-US (les femmes HPV-positives vont en colposcopie ; les femmes HPV-négatives retournent au dépistage de routine), le co-test avec la cytologie chez les femmes de 30 à 65 ans, et la surveillance post-traitement. Les vaccins HPV (quadrivalent, nonavalent) préviennent l’infection par les types HR-HPV les plus courants.

Recommandations de Dépistage

Les recommandations américaines actuelles (ACS, ASCCP, USPSTF) préconisent un dépistage à partir de 25 ans. Les options incluent : test HPV primaire tous les 5 ans ; co-test (HPV + cytologie) tous les 5 ans ; ou cytologie seule tous les 3 ans. Le dépistage se termine à 65 ans en cas de dépistage antérieur négatif adéquat. Les résultats anormaux sont gérés par les Recommandations de Prise en Charge Basée sur le Risque de l’ASCCP (2019), qui utilisent les résultats actuels et antérieurs ainsi que le génotype HPV pour estimer le risque de CIN 3+ et recommander l’action appropriée (suivi à 1 an, colposcopie ou traitement).

Assurance Qualité

Le laboratoire de test Pap est hautement réglementé. Les réglementations exigent : des qualifications documentées du cytotechnologiste et du pathologiste, des limites de charge de travail quotidiennes (≤100 lames par journée de 8 heures pour les cytotechnologistes), un re-dépistage aléatoire de 10% des cas négatifs, une corrélation de la cytologie avec l’histologie ultérieure, et des objectifs de délai d’exécution. La participation à des programmes d’EEQ est obligatoire. La supervision réglementaire inclut le CLIA (États-Unis), les European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening et les normes nationales des programmes de dépistage cervical.