原发性CNS肿瘤根据世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类（现为第5版，2021年）进行分类。该分类整合了组织学、IHC和分子标志物来定义肿瘤类型和级别。胶质瘤是成人中最常见的原发性CNS肿瘤。

星形细胞肿瘤

胶质母细胞瘤，IDH野生型（WHO 4级）——成人中最常见和最具侵袭性的原发性脑肿瘤。组织学显示高度细胞性的星形细胞肿瘤，伴有核非典型性、核分裂活性、微血管增生和假栅栏状坏死。IHC：GFAP阳性（可变）、OLIG2阳性、ATRX保留（野生型）、p53过表达（30%）。分子标志物：MGMT启动子甲基化预测对替莫唑胺化疗的反应；EGFR扩增（40%）和TERT启动子突变（80%）是胶质母细胞瘤（IDH野生型）的诊断依据。2021年WHO分类中，即使缺乏高级别组织学特征，只要存在EGFR扩增、TERT启动子突变或+7/−10染色体拷贝数改变，即可诊断IDH野生型胶质母细胞瘤。

星形细胞瘤，IDH突变型（WHO 2-4级）——IDH1/2突变定义此谱系。组织学级别由间变的存在决定：2级（低细胞密度，无核分裂）、3级（细胞密度增加，核分裂）、4级（微血管增生或坏死=胶质母细胞瘤，IDH突变型）。IHC：IDH1 R132H抗体检测最常见的IDH1突变（90%的IDH突变型星形细胞瘤）；ATRX丢失（核丢失，70%）；p53过表达（60%）。预后显著优于IDH野生型胶质母细胞瘤。

少突胶质细胞肿瘤

少突胶质细胞瘤，IDH突变型和1p/19q共缺失（WHO 2-3级）——由IDH突变和染色体1p和19q整臂缺失共同定义。组织学显示单形圆形核，伴有核周空晕（煎蛋样外观）、鸡爪样毛细血管网和微钙化。2级无坏死和高核分裂活性；3级显示核分裂增多和微血管增生。IHC：OLIG2强阳性，GFAP阴性（肿瘤细胞），IDH1 R132H阳性（90%）。FISH或染色体微阵列确认1p/19q共缺失。少突胶质细胞瘤是化疗最敏感的胶质瘤，经丙卡巴肼-CCNU-长春新碱（PCV）或替莫唑胺治疗后生存期延长。

室管膜瘤

室管膜瘤起源于衬覆脑室和中央管的室管膜细胞。2021年WHO分类定义了分子亚组：幕上室管膜瘤（ZFTA融合或YAP1融合）、后颅窝室管膜瘤（PFA——预后差，PFB——预后好）和脊髓室管膜瘤（MYCN扩增见于侵袭性亚型）。组织学显示血管周围假玫瑰花环（肿瘤细胞突起向血管放射）和真正的室管膜玫瑰花环（中央管腔）。IHC：GFAP阳性、EMA阳性（点状核周模式）、OLIG2阴性。

神经元和混合性神经元-胶质肿瘤

神经节胶质瘤（WHO 1级）——混合性肿瘤，含有畸形神经节细胞（肿瘤性神经元）和肿瘤性胶质细胞。IHC：synaptophysin突出显示神经元成分；GFAP突出显示胶质成分。BRAF V600E突变见于20-60%的病例。神经节胶质瘤与慢性癫痫相关，完全切除后预后极佳。

胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNT，WHO 1级）——良性的、基于皮质的儿童和年轻成人肿瘤，伴有难治性癫痫。组织学显示”特异性胶质神经元成分”：少突胶质细胞样细胞柱垂直于皮质表面，伴有漂浮神经元。分子：BRAF V600E突变（30%）；FGFR1改变（30-50%）。

脑膜瘤

脑膜瘤起源于蛛网膜的脑膜皮细胞。2021年WHO分类根据组织学标准保留三个级别：1级（良性，80%——脑膜皮型、纤维型、过渡型、砂粒体型亚型）、2级（非典型，15-20%——每10 HPF 4-19个核分裂，或脑侵犯，或3项以上：片状结构、小细胞、大核仁、高细胞密度、自发性坏死）、3级（间变性，1-3%——每10 HPF ≥20个核分裂或肉瘤样/癌样组织学）。IHC：EMA阳性，70%的1级肿瘤孕激素受体（PR）阳性（对行为有预后意义）。分子：NF2突变（60%，所有级别）；2/3级中的TERT启动子突变；3级中的CDKN2A/B纯合缺失。

术中会诊

CNS肿瘤的冰冻切片或涂片制备可在手术期间提供即时诊断。涂片制备——将1-2 mm肿瘤块在两片玻片之间轻轻涂开，风干，然后用甲苯胺蓝或H&E染色。涂片保留细胞细节并显示纤维性背景（胶质瘤）、细胞粘附 loss（淋巴瘤）和乳头状结构（脉络丛肿瘤）。冰冻切片技术提供更好的组织结构，但耗时较长。术中会诊指导外科医生——足够的诊断组织、确认病变组织以及即时初步诊断。