IHC生物标志物桥接了病理学与治疗学。预测性标志物识别可能对特定治疗有反应的患者——它们选择治疗方案。预后性标志物与患者结局（生存、复发）相关，与治疗无关——它们提供预后信息。许多标志物兼具双重作用。

乳腺癌中的激素受体

雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）是乳腺癌中最重要的预测性标志物。ER阳性肿瘤对内分泌治疗（他莫昔芬、芳香化酶抑制剂）有反应。ER通过Allred评分或H-score评分，结合强度（0-3）和阳性核百分比。ASCO/CAP指南将ER阳性定义为浸润性肿瘤细胞中≥1%核染色。PR提供独立的预后信息并预测对联合内分泌治疗的反应。

**HER2（人表皮生长因子受体2）**既是预后性的（HER2扩增与侵袭性行为相关）又是预测性的（HER2靶向治疗——曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1）。HER2 IHC评分为0-3+：0/1+为阴性，2+为不确定（需要FISH确认），3+为阳性（>10%细胞中均匀、强烈的膜染色）。ASCO/CAP 2018指南要求3+病例显示高强度的完全、环周膜染色。

多种癌症中的PD-L1

程序性死亡配体1（PD-L1）表达预测对免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、阿替利珠单抗）的反应。PD-L1 IHC针对不同药物和肿瘤类型使用不同的伴随诊断检测：肺癌中帕博利珠单抗的22C3检测（Dako）；纳武利尤单抗的28-8；三阴性乳腺癌和尿路上皮癌中阿替利珠单抗的SP142；度伐利尤单抗的SP263。评分因肿瘤类型而异：肺癌的肿瘤比例评分（TPS，阳性肿瘤细胞百分比）、胃癌和宫颈癌的联合阳性评分（CPS，包括免疫细胞）以及尿路上皮癌的肿瘤区域阳性率。

错配修复蛋白

MLH1、MSH2、MSH6和PMS2 IHC可检测缺陷性错配修复（dMMR），预测对免疫检查点抑制剂的反应，与肿瘤类型无关（帕博利珠单抗已获FDA批准用于所有dMMR实体瘤）。一种或多种MMR蛋白核表达缺失提示dMMR。MLH1丢失通常由启动子甲基化引起（散发性），而MSH2丢失更常见于胚系（林奇综合征）。结合PCR的微卫星不稳定性检测，dMMR IHC是结直肠癌和子宫内膜癌中林奇综合征的标准筛查方法。

Ki-67增殖指数

Ki-67（MIB-1克隆）标记细胞周期的所有活跃期（G1、S、G2、M）但不标记静息期（G0）细胞。Ki-67指数报告为最高增殖区域（热点）中阳性肿瘤核的百分比。在乳腺癌中具有预后价值（区分Luminal A和Luminal B亚型）、神经内分泌肿瘤（分级）和淋巴瘤。计数方法（手动与数字图像分析、热点与平均计数）的标准化仍然具有挑战性。

其他预测性标志物

ALK IHC识别ALK重排的非小细胞肺癌，预测对ALK抑制剂（克唑替尼、阿来替尼）的反应。ROS1 IHC筛查ROS1重排。BRAF V600E突变特异性IHC（VE1克隆）检测黑色素瘤、结直肠癌和甲状腺乳头状癌中最常见的BRAF突变。GIST中的**C-KIT（CD117）**表达预测对伊马替尼的反应。EGFR IHC不推荐用于预测肺癌EGFR突变状态——需要分子方法进行突变检测。

质量与标准化

预测性IHC需要严格的质量保证。每个检测必须针对金标准方法（FISH、测序）进行验证，具有定义的敏感性和特异性。进行预测性IHC的实验室必须参与外部质量评估（EQA）。周转时间目标至关重要——预测性标志物结果必须在7-10个工作日内提供，以避免延迟治疗决策。