La eliminación abarca todos los procesos que eliminan el fármaco del cuerpo, incluidos tanto el metabolismo como la excreción. Mientras que el metabolismo transforma químicamente el fármaco en metabolitos más polares, la excreción es la eliminación física del fármaco y los metabolitos del cuerpo. El riñón es el principal órgano de excreción, pero también contribuyen el hígado, los pulmones, las glándulas sudoríparas y las glándulas mamarias. Comprender las vías de eliminación es esencial para predecir la duración de la acción del fármaco, diseñar regímenes de dosificación adecuados y ajustar el tratamiento en pacientes con disfunción orgánica.
Excreción renal
El riñón elimina los fármacos mediante tres procesos fundamentales: filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular. La filtración glomerular es un proceso pasivo en el que las moléculas del fármaco lo suficientemente pequeñas como para pasar a través de los poros capilares glomerulares ingresan a la luz tubular. Sólo se filtra el fármaco no unido, por lo que la unión a proteínas limita la cantidad disponible para la filtración glomerular. La tasa de filtración glomerular, aproximadamente 120 ml por minuto en adultos sanos, determina la velocidad a la que el filtrado se presenta a los túbulos.
La secreción tubular es un proceso de transporte activo que mueve los fármacos desde los capilares peritubulares hacia la luz tubular. Existen dos sistemas de transporte distintos: uno para aniones orgánicos y otro para cationes orgánicos. Estos sistemas pueden secretar fármacos contra un gradiente de concentración y son saturables, lo que permite interacciones entre fármacos. El probenecid, por ejemplo, inhibe el transportador de aniones orgánicos, reduciendo la secreción de penicilina y prolongando su vida media, una estrategia que alguna vez se usó terapéuticamente.
La reabsorción tubular es la difusión pasiva del fármaco desde la luz tubular hacia el torrente sanguíneo. A medida que el agua se reabsorbe a lo largo de la nefrona, la concentración del fármaco en el líquido tubular aumenta, creando un gradiente de concentración que favorece la reabsorción. Sólo se reabsorbe la forma lipídica y sindicalizada del fármaco, lo que hace que el pH urinario sea un determinante crítico de la excreción del fármaco. La manipulación del pH urinario puede mejorar la eliminación de ciertos fármacos, como en el uso de bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina y aumentar la excreción de ácidos débiles como el fenobarbital.
Excreción biliar y circulación enterohepática
Los fármacos y sus metabolitos pueden excretarse en la bilis mediante sistemas de transporte activo en la membrana canalicular de los hepatocitos. La excreción biliar es particularmente importante para fármacos con pesos moleculares superiores a 500 daltons y para metabolitos conjugados. Una vez excretado en la bilis, el fármaco ingresa al duodeno y puede eliminarse por las heces. Sin embargo, las bacterias intestinales a menudo hidrolizan los conjugados de glucurónido, liberando el fármaco original, que luego puede reabsorberse en un proceso conocido como circulación enterohepática. Este ciclo prolonga la presencia del fármaco en el cuerpo y puede contribuir a mantener niveles sostenidos del fármaco.
Pulmonar y otras rutas de excreción
La excreción pulmonar es la principal ruta de eliminación de agentes volátiles y gaseosos como los anestésicos. La tasa de excreción pulmonar depende de la solubilidad del agente en sangre y de la frecuencia respiratoria. Los agentes altamente solubles se eliminan más lentamente porque se reparten ampliamente de la sangre a los tejidos. Otras vías menores de excreción incluyen el sudor, la saliva, las lágrimas y la leche materna. La excreción en la leche materna es clínicamente importante porque expone a los lactantes a fármacos administrados por la madre.
Vida media de eliminación y aclaramiento
La vida media de eliminación (t½) es el tiempo necesario para que la concentración plasmática de un fármaco disminuya en un 50%. La vida media depende tanto del aclaramiento como del volumen de distribución según la relación t½ = 0,693 × Vd/CL. Aclaramiento describe el volumen de plasma del que se elimina completamente el fármaco por unidad de tiempo y es el parámetro más importante para determinar los requisitos de dosis de mantenimiento. Si bien la vida media determina el tiempo necesario para alcanzar el estado estacionario y la duración de la acción del fármaco después de la interrupción, es la depuración la que gobierna la concentración promedio en estado estacionario durante la dosificación crónica. Juntos, estos parámetros proporcionan una imagen completa de la cinética de eliminación del fármaco y guían el diseño racional de los regímenes de dosificación.
