Anemia hemolitik ditandai dengan berkurangnya kelangsungan hidup sel darah merah karena kerusakan dini, dimana sumsum tulang berusaha mengkompensasinya dengan meningkatkan eritropoiesis. Ciri laboratoriumnya adalah anemia hiperproliferatif dengan peningkatan jumlah retikulosit dan bukti peningkatan kerusakan sel darah merah. Anemia hemolitik diklasifikasikan berdasarkan lokasi hemolisis (intravaskular vs ekstravaskular) dan berdasarkan penyebab yang mendasarinya (cacat sel darah merah intrinsik vs faktor ekstrinsik).

Hemolisis Intravaskular vs Ekstravaskular

Hemolisis intravaskular terjadi dalam sirkulasi, melepaskan hemoglobin langsung ke plasma. Temuan laboratorium: hemoglobinemia (plasma merah muda hingga merah), hemoglobinuria (urin berwarna merah kecoklatan, dipstick positif tanpa sel darah merah pada mikroskop), penurunan haptoglobin (dikonsumsi oleh pengikatan hemoglobin), peningkatan LDH, dan pembentukan methemalbumin. Penyebabnya termasuk transfusi yang tidak kompatibel dengan ABO, anemia hemolitik mikroangiopati (TTP, HUS, DIC), hemoglobinuria nokturnal paroksismal (PNH), defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) selama stres oksidatif, hemolisis mekanis (katup jantung prostetik, ECMO), dan luka bakar parah.

Hemolisis ekstravaskular terjadi pada sistem retikuloendotelial (limpa, hati, sumsum tulang), tempat makrofag memfagosit sel darah merah yang dilapisi antibodi atau berbentuk abnormal. Temuan laboratorium: hiperbilirubinemia tidak langsung (tidak terkonjugasi), peningkatan LDH, penurunan haptoglobin (kurang terasa dibandingkan intravaskular), dan peningkatan urobilinogen dalam urin. Apusan darah tepi mungkin menunjukkan sferosit. Penyebabnya antara lain anemia hemolitik autoimun (AIHA), sferositosis herediter, hemoglobinopati (penyakit sel sabit), defisiensi enzim sel darah merah, dan reaksi transfusi hemolitik yang tertunda.

Anemia Hemolitik Autoimun (AIHA)

AIHA disebabkan oleh autoantibodi yang ditujukan terhadap antigen sel darah merah. AIHA hangat (75–80% kasus) dimediasi oleh antibodi IgG (reaktivitas optimal pada suhu 37°C) dan umumnya disebabkan oleh obat-obatan (metildopa, penisilin, sefalosporin, NSAID), kelainan limfoproliferatif (CLL, limfoma), dan lupus eritematosus sistemik, atau idiopatik. Tes antiglobulin langsung (DAT, tes Coombs) positif untuk IgG saja atau IgG + C3. Apusan darah tepi menunjukkan sferositosis dan polikromasia (retikulosit). Perawatan termasuk kortikosteroid, rituximab, splenektomi, dan agen imunosupresif. AIHA dingin (15–20%) dimediasi oleh antibodi IgM (reaktivitas optimal pada suhu 4°C), menyebabkan aglutinasi sel darah merah pada suhu dingin dan hemolisis yang diperantarai komplemen. Biasanya terjadi pasca infeksi (Mycoplasma pneumoniae, EBV) atau berhubungan dengan kelainan limfoproliferatif. DAT positif hanya untuk C3. Apusan darah mungkin menunjukkan aglutinasi sel darah merah. Perawatan termasuk penghindaran dingin dan rituximab. AIHA tipe campuran memiliki komponen IgG hangat dan IgM dingin.

Sferositosis herediter

Sferositosis herediter (HS) adalah anemia hemolitik herediter yang paling umum di Eropa Utara (1:2000), yang disebabkan oleh kerusakan pada protein kerangka membran sel darah merah (spektrin, ankyrin, pita 3, protein 4.2). Hilangnya luas permukaan membran mengurangi deformabilitas sel darah merah, menyebabkan limpa terperangkap dan hemolisis ekstravaskular. Temuan laboratorium: anemia hemolitik ringan hingga sedang (sebagian besar Hb 9–12 g/dL), peningkatan jumlah retikulosit, sferosit pada apusan darah tepi (kecil, padat, tidak pucat di bagian tengah), peningkatan MCHC (> 36 g/dL pada penganalisis otomatis), dan peningkatan RDW. Diagnosis ditegakkan dengan uji kerapuhan osmotik yang diinkubasi, yang menunjukkan peningkatan hemolisis dengan penurunan konsentrasi garam. Uji pengikatan eosin-5-maleimide (EMA) dengan flow cytometry mengukur defisiensi pita 3 dan sebagian besar telah menggantikan uji kerapuhan osmotik. Splenektomi bersifat kuratif untuk HS yang parah.

Defisiensi G6PD

Defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) adalah kelainan terkait-X yang mempengaruhi jalur pentosa fosfat, mengurangi produksi NADPH dan kemampuan sel darah merah untuk menangani stres oksidatif. Ini adalah defisiensi enzim sel darah merah yang paling umum (memengaruhi 400 juta orang di seluruh dunia), dengan prevalensi lebih tinggi di Afrika, Mediterania, dan Asia Tenggara. Hemolisis bersifat episodik, dipicu oleh stres oksidatif: obat-obatan tertentu (sulfonamid, dapson, nitrofurantoin, primakuin, aspirin dalam dosis tinggi), kacang fava (kacang buncis, maka nama historisnya favisme), dan infeksi. Temuan laboratorium selama episode hemolitik akut: hemoglobinuria, peningkatan LDH, penurunan haptoglobin, dan peningkatan bilirubin. Apusan darah tepi menunjukkan sel gigitan (sel lepuh), badan Heinz (hemoglobin terdenaturasi, terlihat dengan noda supravital), dan hemighost. Di antara episode-episode tersebut, CBC dan smear normal. Diagnosis dipastikan dengan uji enzim G6PD kuantitatif, yang mungkin salah normal selama hemolisis akut (sel darah merah muda memiliki aktivitas enzim yang lebih tinggi) dan harus diulangi setelah pemulihan.

Hemoglobinuria Nokturnal Paroksismal (PNH)

PNH adalah kelainan sel induk klonal didapat yang disebabkan oleh mutasi PIGA, yang menyebabkan defisiensi protein pengatur komplemen yang terikat glikosilfosfatidlinositol (GPI) (CD55, CD59) pada sel darah merah. Hal ini membuat sel darah merah rentan terhadap hemolisis intravaskular yang dimediasi komplemen. Temuan laboratorium: bukti hemolisis intravaskular (hemoglobinuria, haptoglobin rendah, peningkatan LDH), DAT negatif, dan defisiensi besi akibat hemoglobinuria kronis. Trombosis vena (terutama hati, mesenterika, serebral) merupakan komplikasi utama. Pansitopenia mungkin ada (PNH sering terjadi pada anemia aplastik). Diagnosis dipastikan dengan deteksi aliran sitometri sel darah merah dan sel darah putih yang kekurangan CD55/CD59 (sensitivitas tinggi, deteksi jangkar GPI menggunakan reagen FLAER).

Anemia Hemolitik Mikroangiopati (MAHA)

MAHA terjadi akibat fragmentasi sel darah merah di mikrosirkulasi akibat cedera endotel dan mikrotrombus. Apusan darah tepi menunjukkan schistosit (fragmen sel darah merah, sel helm, sel segitiga) dan trombositopenia. Purpura trombositopenik trombotik (TTP) disebabkan oleh defisiensi ADAMTS13 (autoantibodi), yang ditandai dengan MAHA, trombositopenia berat, demam, gejala neurologis, dan gangguan ginjal. Pengobatan: pertukaran plasma. Sindrom uremik hemolitik (HUS) dipicu oleh E. coli penghasil toksin Shiga (STEC, O157:H7), yang menyebabkan MAHA, trombositopenia, dan cedera ginjal akut. Perawatan bersifat suportif. DIC menyebabkan MAHA dengan [parameter koagulasi] abnormal(/guides/fibrinogen-and-d-dimer.html).