缺铁性贫血 (IDA) 是全球最常见的贫血症，影响约 20 亿人。它是由于铁不足以支持正常红细胞生成而导致的，导致血红蛋白合成减少和小细胞红细胞低色素。了解 IDA 的实验室诊断并将其与其他小细胞性贫血 区分开来是血液学实验室的核心技能。

铁代谢

成人体内总铁含量为 3-5 克。大约 65% 包含在血红蛋白（红细胞铁）中，10% 包含在肌红蛋白和酶中，20-30% 包含在储存中（铁蛋白、含铁血黄素），不到 1% 包含在运输中（转铁蛋白结合）。膳食铁（1-2 毫克/天）在十二指肠中通过 DMT1（二价金属转运蛋白 1）被肠细胞吸收。动物来源的血红素铁的生物利用度 (25–30%) 高于非血红素铁 (5–10%)。铁吸收受铁调素调节，铁调素是一种肝源性肽，可降解铁转运蛋白（肠上皮细胞、巨噬细胞和肝细胞的唯一铁输出通道）。铁调素因炎症 (IL-6) 和铁超载而增加，因缺铁、缺氧和红细胞生成驱动（红铁酮）而减少。

缺铁的阶段

铁缺乏症分三个阶段发展。 第一阶段（铁耗尽）：储存的铁耗尽 - 铁蛋白减少，但血红蛋白保持正常。 第 2 阶段（缺铁性红细胞生成）：转运铁不足 — 转铁蛋白饱和度降至 16% 以下，可溶性转铁蛋白受体增加，游离红细胞原卟啉 (FEP) 升高。血红蛋白开始减少。 第 3 阶段（缺铁性贫血）：血红蛋白低于参考范围，MCV 和 MCH 降低（小细胞低色素），外周血涂片 显示小细胞低色素，红细胞不均（RDW 升高）。

实验室诊断

血清铁蛋白是最有用的单一测试：铁蛋白 < 15–30 ng/mL 可诊断缺铁。铁蛋白低于45 ng/mL具有高灵敏度；然而，铁蛋白是一种急性期反应物，在炎症、感染、肝病和恶性肿瘤中可能会假性正常或升高，从而降低其特异性。转铁蛋白饱和度（TSAT）=血清铁/TIBC×100； TSAT < 16% 提示红细胞生成缺铁。缺铁时总铁结合力 (TIBC) 升高（反映转铁蛋白产生增加）。可溶性转铁蛋白受体 (sTfR) 在缺铁时升高，且不受炎症影响； sTfR/log 铁蛋白指数有助于区分 IDA 和慢性病贫血。同时测量 CRP 以评估炎症。

外周血和 CBC 结果

CBC 显示低血红蛋白（在晚期 IDA 中通常 < 10 g/dL）、低 MCV (< 80 fL)、低 MCH (< 27 pg)、低 MCHC (< 33 g/dL) 和升高的 RDW (> 15%)。 IDA 的 RDW 通常高于地中海贫血特征——这是关键的区别特征之一。贫血程度的网织红细胞计数 较低 (RPI < 2)，反映出红细胞生成所需的铁不足。网织红细胞血红蛋白含量（RET-He）在缺铁性红细胞生成早期降低。外周血涂片显示低色素（苍白）小细胞、铅笔形细胞（椭圆形细胞）和偶尔的靶细胞。严重时可看到奇异的异色红细胞和碎片细胞。

缺铁的原因

对于成年人来说，慢性失血是最常见的原因。胃肠道出血（消化性溃疡、结肠癌、血管发育不良、痔疮、炎症性肠病、钩虫感染）和月经过多（大量月经出血）是主要来源。纯素食者、胃绕道手术、幽门螺杆菌感染和自身免疫性胃炎都会导致饮食摄入或吸收减少。铁需求量增加发生在妊娠期和哺乳期（总需求量约 1000 毫克）、婴儿期、儿童期和青春期。对于老年人，必须始终排除胃肠道恶性肿瘤。

鉴别诊断

地中海贫血特征（α 或 β）表现为小细胞低色素指数，但红细胞计数正常或升高、RDW 正常和铁研究正常（铁蛋白、TSAT）。血红蛋白电泳显示β-地中海贫血特征的 HbA2 升高。慢性病贫血 (ACD) 为正细胞性至轻度小细胞性贫血，TSAT 较低，但铁蛋白正常或较高（炎症模式）、sTfR 较低和 CRP 升高。铁粒幼细胞贫血（先天性或获得性/MDS）在涂片上显示二形性红细胞群，血清铁和铁蛋白升高，在骨髓铁染色上显示环形铁粒幼细胞。铅中毒会导致小细胞性贫血，涂片上出现嗜碱性斑点，血铅水平升高。

治疗和反应监测

口服铁剂治疗（硫酸亚铁 325 mg = 65 mg 元素铁，每日 1-3 次）是一线治疗。通过网织红细胞计数监测反应，网织红细胞计数在 5-10 天内增加（网织红细胞增多，RPI > 2）。血红蛋白在 2-4 周内上升 1-2 g/dL，通常在 6-8 周内恢复正常。血红蛋白正常化后，铁治疗应持续 3-6 个月，以补充铁储备（铁蛋白 > 50 ng/mL）。无反应则针对持续失血、吸收不良、不依从性或替代诊断进行调查。静脉铁剂（蔗糖铁、羧基麦芽糖铁）适用于口服铁剂不耐受、严重缺乏、吸收不良或接受 ESA 治疗的慢性肾病。