**他汀类药物是降脂药物治疗的基石，通过抑制 HMG-CoA 还原酶并随后降低低密度脂蛋白胆固醇来降低心血管发病率和死亡率。**具有互补机制的其他药物类别为无法单独使用他汀类药物达到血脂目标或存在特定血脂异常的患者提供了更多的治疗选择。

什么是他汀类药物和降脂药？

血脂异常的特征是低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯升高或高密度脂蛋白胆固醇降低，是动脉粥样硬化性心血管疾病的主要可改变危险因素。他汀类药物是研究最广泛、处方最广泛的降脂药，但其他药物，包括依折麦布、贝特类药物和 PCSK9 抑制剂，在特定的临床场景中也发挥着重要作用。治疗的选择取决于血脂状况、心血管风险和患者个体因素。

作用机制

他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀，竞争性抑制 HMG-CoA 还原酶，这是胆固醇合成甲羟戊酸途径中的限速酶。这种抑制作用可减少肝脏胆固醇的产生，引发肝细胞上 LDL 受体的上调，并增加循环 LDL 胆固醇的清除率。他汀类药物还能适度降低甘油三酯并略微增加高密度脂蛋白胆固醇。除了降脂之外，他汀类药物还具有多效作用，包括改善内皮功能、减少炎症和稳定动脉粥样硬化斑块。

依折麦布 抑制小肠刷状缘中的 Niemann-Pick C1 样 1 蛋白，减少饮食和胆汁胆固醇的吸收。它通常用作他汀类药物的附加疗法，以进一步降低 LDL。 贝特类如非诺贝特可激活过氧化物酶体增殖物激活受体α，增加脂蛋白脂肪酶活性并降低甘油三酯水平，同时提高高密度脂蛋白胆固醇。 PCSK9 抑制剂（如 evolocumab）是单克隆抗体，可阻断前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9 型，防止 LDL 受体降解并显着降低 LDL 胆固醇。

治疗用途

他汀类药物适用于低密度脂蛋白胆固醇升高、糖尿病或已患有动脉粥样硬化疾病的患者心血管事件的一级和二级预防。它们可以降低心肌梗塞、中风和心血管死亡的风险。较高强度的他汀类药物可以更大程度地降低 LDL，建议高危患者使用。当需要额外降低 LDL 时，添加依泽替米贝。贝特类药物主要用于治疗严重高甘油三酯血症，以预防胰腺炎。 PCSK9 抑制剂适用于患有家族性高胆固醇血症或既定心血管疾病且无法通过最大耐受他汀类药物治疗达到 LDL 目标的患者。

不良影响

他汀类药物临床上最显着的不良反应是肌病，从肌痛到罕见但严重的横纹肌溶解症。危险因素包括高他汀类药物剂量、高龄、肾功能损害和药物相互作用。肝毒性很少见，所有指南均不再推荐对肝酶进行常规监测。新发糖尿病是他汀类药物的剂量依赖性作用。贝特类药物可能会导致胆结石和肌病，特别是与他汀类药物合用时。

禁忌症

他汀类药物在活动性肝病和妊娠期间是禁忌的。同时使用会增加他汀类药物暴露的强效 CYP3A4 抑制剂时需要谨慎。依折麦布通常耐受性良好。贝特类药物禁忌用于严重肝肾功能不全和胆囊疾病。

结论

由于其降低心血管风险的坚实证据基础，他汀类药物仍然是血脂管理的基础。包括依折麦布、贝特类药物和 PCSK9 抑制剂在内的辅助药物为难治性血脂异常或特定血脂异常的患者提供了额外的选择，从而实现了心血管预防的个性化方法。