肾毒性是指药物和其他化学制剂对肾脏结构和功能的不利影响，是急性肾损伤和慢性肾病的重要原因。 由于肾脏的高血流量、其在浓缩和消除废物和异生物质方面的作用以及可在肾小管细胞内积累有毒物质的专门运输系统的存在，因此特别容易受到毒性损伤。药物引起的肾毒性约占医院获得性急性肾损伤病例的 20% 至 60%，并显着增加发病率、死亡率和医疗费用。

损伤机制因肾毒性药物而异，但通常涉及直接肾小管毒性、肾小球内血流动力学改变、间质性肾炎和结晶性肾病。 直接肾小管毒性 当药物在近端肾小管上皮细胞内积聚，破坏线粒体功能，诱导氧化应激，并引发细胞凋亡或坏死时，就会发生直接肾小管毒性。 血流动力学介导的损伤由改变肾血流和肾小球灌注的药物引起，降低肾小球滤过率，但不一定造成结构损伤。 急性间质性肾炎是对药物的炎症反应，通常伴有过敏成分，而结晶性肾病是由药物或其代谢物在肾小管腔内沉淀引起的。

病原体涵盖多种药物类别。 氨基糖苷类抗生素（包括庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星）在近端肾小管细胞中积聚，导致 10% 至 25% 的治疗患者出现非少尿性急性肾损伤。危险因素包括长期治疗、高剂量、既往存在肾功能损害以及同时使用其他肾毒素。 **非甾体抗炎药（NSAID）**通过抑制前列腺素合成来减少肾血流量，导致肾前性氮质血症，长期使用还可引起急性间质性肾炎和乳头坏死。 造影剂，特别是较旧的高渗透压制剂，通过肾血管收缩和直接肾小管毒性引起造影剂肾病。 顺铂在近端肾小管细胞中积聚并产生剂量依赖性肾毒性，可通过积极水合来减轻。 富马酸替诺福韦二吡呋酯是一种抗逆转录病毒药物，通过线粒体毒性导致近端肾小管功能障碍和范可尼综合征。

临床表现取决于损伤机制和部位。急性肾小管坏死表现为血清肌酐快速升高，通常在接触肾毒性药物后三至五天发生。尿液分析可能显示颗粒管型和肾小管上皮细胞。急性间质性肾炎通常在药物暴露后一到两周发生，可能伴有发烧、皮疹、嗜酸性粒细胞增多和无菌脓尿。血流动力学介导的损伤会导致肾功能快速但可逆的下降。慢性肾小管间质疾病在接触数月至数年的过程中不知不觉地发展，表现为肌酐逐渐升高、电解质异常以及肾小管功能障碍的体征，如糖尿、磷酸盐尿和酸中毒。

诊断和监测依赖于连续血清肌酐测量、尿液分析和估计肾小球滤过率的计算。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (NGAL) 和肾损伤分子 1 (KIM-1) 等新型生物标志物能够在肌酐升高之前及早检测肾小管损伤。药物水平监测对于氨基糖苷类和其他治疗指数较窄的药物至关重要。当诊断不明确或恢复未遵循预期过程时，可能需要进行影像学检查和肾活检。

预防和管理包括识别高危患者，尽可能选择肾毒性较小的替代品，根据肾功能调整剂量，确保充足的水合，并避免并发肾毒素。当出现肾毒性时，应停用致病药物或减少剂量。支持措施包括液体和电解质管理、避免额外的肾毒性损伤，以及在严重的情况下进行肾脏替代治疗。如果及时发现，大多数药物引起的急性肾损伤是可逆的，但恢复可能需要数周时间，并且一些患者会留下永久性肾损伤。