Gangguan sel plasma (diskrasia) mencakup spektrum proliferasi sel plasma klonal dan sel B yang ditandai dengan produksi imunoglobulin monoklonal (protein M, paraprotein). Mulai dari gamopati monoklonal jinak yang signifikansinya belum ditentukan (MGUS) hingga mieloma multipel ganas. Laboratorium klinis merupakan pusat skrining, diagnosis, dan pemantauan melalui elektroforesis protein serum dan urin, imunofiksasi, dan uji rantai cahaya bebas serum.

Struktur Imunoglobulin

Imunoglobulin (antibodi) adalah glikoprotein berbentuk Y yang terdiri dari dua rantai berat (γ, α, μ, δ, ε) dan dua rantai ringan (κ atau λ). Lima kelas imunoglobulin adalah IgG (70–75%), IgA (15–20%), IgM (5–10%), IgD (<1%), dan IgE (<0,01%). Gammopati monoklonal menghasilkan satu kelas rantai berat dan satu jenis rantai ringan (baik κ atau λ), menghasilkan pita protein homogen (monoklonal) pada elektroforesis.

Elektroforesis Protein Serum (SPEP)

SPEP memisahkan protein serum menjadi lima fraksi berdasarkan muatan dalam buffer basa (pH 8,6): albumin (paling cepat), α₁-globulin, α₂-globulin, β-globulin, dan γ-globulin (paling lambat). Gamma globulin normal menghasilkan pola poliklonal yang luas. Gammopati monoklonal muncul sebagai puncak yang tinggi, sempit, dan terpisah (M-spike) di wilayah gamma, beta, atau kadang-kadang alfa-2. Lonjakan M diukur dengan densitometri. Ukuran lonjakan M berkorelasi dengan beban tumor tetapi tidak selalu mencerminkan aktivitas penyakit (pada gammopati monoklonal IgM, lonjakan M melebih-lebihkan konsentrasi karena ukuran pentamer).

Elektroforesis Imunofiksasi (IFE)

IFE adalah standar emas untuk mengkonfirmasi dan mengetik protein monoklonal. Setelah SPEP, protein serum dipisahkan dengan elektroforesis gel agarosa, kemudian dilapis dengan antibodi monospesifik terhadap rantai ringan IgG, IgA, IgM, κ, dan λ. Protein monoklonal muncul sebagai pita tajam dan terlokalisasi pada satu atau lebih jalur rantai berat dan satu jalur rantai ringan (κ atau λ, tidak keduanya). IFE lebih sensitif daripada SPEP (batas deteksi ~100 mg/L vs ~500 mg/L) dan penting untuk menentukan gammopati biklonal dan memastikan sifat pita kecil atau tidak jelas. Imunofiksasi urin (UPEP dengan IFE) mendeteksi protein Bence Jones (rantai ringan monoklonal bebas) dalam urin pekat.

Uji Rantai Cahaya Bebas Serum (FLC).

Pengukuran rantai ringan bebas serum (FLC) dengan nefelometri atau turbidimetri mengukur rantai ringan κ dan λ bebas yang tidak terikat pada rantai berat. Rasio κ/λ FLC adalah penanda sensitif untuk produksi rantai ringan klonal. Rasio normal (0,26–1,65) menunjukkan produksi poliklonal. Rasio abnormal menunjukkan monoklonalitas: peningkatan κ/λ > 1,65 menunjukkan produksi κ monoklonal, dan penurunan κ/λ < 0,26 menunjukkan produksi λ monoklonal. Perbedaan FLC yang terlibat/tidak terlibat (dFLC) berkorelasi dengan aktivitas penyakit dan digunakan untuk penilaian respons. FLC sangat berharga untuk mendiagnosis myeloma rantai ringan (tidak ada protein M rantai berat), amiloidosis AL, dan mencapai kriteria CR pada multiple myeloma.

Gammopati Monoklonal dengan Signifikansi yang Belum Ditentukan (MGUS)

MGUS didefinisikan oleh protein M serum <3 g/dL, sel plasma sumsum tulang <10%, dan tidak adanya kerusakan organ akhir (CRAB: hiperkalsemia, disfungsi ginjal, anemia, lesi tulang). MGUS terdapat pada 3–4% populasi di atas usia 50 tahun dan 6–7% di atas usia 80 tahun. Ini adalah kondisi prakanker dengan risiko 1% per tahun untuk berkembang menjadi multiple myeloma atau kelainan limfoproliferatif lainnya. Stratifikasi risiko untuk perkembangan menggunakan model Mayo Clinic: M-protein ≥ 1,5 g/dL, isotipe non-IgG (IgA atau IgM), dan rasio FLC abnormal. Pemantauan dengan studi protein serum setiap 6-12 bulan dianjurkan.

Mieloma Multipel

Multiple myeloma (MM) adalah neoplasma sel plasma ganas yang mencakup 1-2% dari semua kanker dan 10-15% keganasan hematologi (usia rata-rata 69 tahun). Kriteria diagnostik memerlukan ≥ 10% sel plasma sumsum tulang klonal (atau plasmacytoma yang terbukti secara biopsi) ditambah satu atau lebih kejadian terdefinisi myeloma: gambaran CRAB (hiperkalsemia, insufisiensi ginjal, anemia, lesi tulang), atau biomarker keganasan (≥ 60% sel plasma sumsum tulang, rasio FLC terlibat/tidak terlibat ≥ 100, atau > 1 lesi tulang fokus pada MRI). CBC sering menunjukkan [anemia] normositik(/guides/classification-of-anemias.html), dengan rouleaux pada apusan darah (penumpukan RBC). Diferensial WBC mungkin menunjukkan neutropenia atau limfopenia ringan. Jumlah trombosit mungkin menurun. Aspirasi sumsum tulang menunjukkan peningkatan sel plasma (≥ 10%), beberapa dengan morfologi abnormal (belum matang, binukleat, sel api, sel Mott). Aliran sitometri: CD38+, CD138+, CD56+, CD19−, CD45 (redup). Sitogenetika mengelompokkan risiko: hiperdiploidi dan t(11;14) adalah risiko standar; del(17p), t(4;14), t(14;16), dan t(14;20) beresiko tinggi.

Pemantauan Laboratorium pada Multiple Myeloma

Penilaian respons menggunakan kriteria International Myeloma Working Group (IMWG) berdasarkan protein M serum dan urin, rasio FLC, dan persentase sel plasma sumsum tulang. Respon lengkap (CR) memerlukan IFE serum dan urin negatif, rasio FLC normal, dan sel plasma sumsum tulang <5%. Respons lengkap yang ketat (sCR) juga memerlukan rasio FLC normal dan tidak adanya sel plasma klonal melalui sitometri aliran atau imunohistokimia. Serum β₂-mikroglobulin (β₂M) dan albumin digunakan untuk penentuan stadium ISS/R-ISS.

Makroglobulinemia Waldenström

Waldenström macroglobulinemia (WM) adalah limfoma limfoplasmatik dengan gammopati monoklonal IgM, ditandai dengan infiltrasi sumsum tulang dan gejala terkait IgM. Tidak seperti multiple myeloma, penyakit ini merupakan kelainan sel B dengan mutasi MYD88 L265P pada lebih dari 90% kasus. Protein IgM M dapat menyebabkan sindrom hiperviskositas (gejala pada > 40–60 g/L), yang ditandai dengan sakit kepala, penglihatan kabur, perdarahan mukosa, dan retinopati. Neuropati perifer (antibodi anti-MAG) dan penyakit aglutinin dingin dapat terjadi. Perawatan termasuk rituximab, penghambat BTK (ibrutinib), dan penghambat BCL2 (venetoclax).

AL Amiloidosis

Amiloidosis rantai ringan imunoglobulin (AL) disebabkan oleh pengendapan rantai ringan monoklonal yang salah lipatan sebagai fibril amiloid di jaringan, yang menyebabkan disfungsi organ progresif. Organ yang paling sering terkena adalah jantung (kardiomiopati restriktif, gagal jantung, aritmia), ginjal (sindrom nefrotik, gagal ginjal), hati, saraf tepi, dan jaringan lunak. Diagnosis memerlukan biopsi jaringan (bantalan lemak perut, sumsum tulang, atau organ yang terkena) dengan pewarnaan Kongo merah yang menunjukkan birefringence hijau apel di bawah cahaya terpolarisasi, dan demonstrasi deposisi rantai cahaya klonal dengan spektrometri massa. Uji serum FLC adalah tes skrining yang paling sensitif; rasio κ/λ yang abnormal terjadi pada lebih dari 90% kasus. Kemoterapi dengan rejimen berbasis bortezomib bertujuan untuk menekan kelainan sel plasma klonal yang mendasarinya.