Las anemias hemolíticas se caracterizan por una reducción de la supervivencia de los glóbulos rojos debido a la destrucción prematura, y la médula ósea intenta compensar aumentando la eritropoyesis. El signo distintivo de laboratorio es una anemia hiperproliferativa con recuento de reticulocitos elevado y evidencia de una mayor descomposición de los glóbulos rojos. Las anemias hemolíticas se clasifican según el sitio de hemólisis (intravascular versus extravascular) y por la causa subyacente (defecto intrínseco de los glóbulos rojos versus factor extrínseco).
Hemólisis intravascular versus extravascular
La hemólisis intravascular ocurre dentro de la circulación, liberando hemoglobina directamente en el plasma. Hallazgos de laboratorio: hemoglobinemia (plasma de color rosa a rojo), hemoglobinuria (orina de color marrón rojizo, tira reactiva positiva sin glóbulos rojos en el microscopio), disminución de la haptoglobina (consumida por la unión de la hemoglobina), LDH elevada y formación de metamalbúmina. Las causas incluyen transfusión ABO incompatible, anemia hemolítica microangiopática (TTP, HUS, DIC), hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) durante el estrés oxidativo, hemólisis mecánica (prótesis valvulares cardíacas, ECMO) y quemaduras graves.
La hemólisis extravascular ocurre en el sistema reticuloendotelial (bazo, hígado, médula ósea), donde los macrófagos fagocitan los glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos o con formas anormales. Hallazgos de laboratorio: hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada), LDH elevada, disminución de la haptoglobina (menos pronunciada que la intravascular) y aumento de urobilinógeno en la orina. El frotis de sangre periférica puede mostrar esferocitos. Las causas incluyen anemia hemolítica autoinmune (AIHA), esferocitosis hereditaria, hemoglobinopatías (drepanocitosis), deficiencias de enzimas de glóbulos rojos y reacciones transfusionales hemolíticas tardías.
Anemia hemolítica autoinmune (AIHA)
La AIHA es causada por autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de los glóbulos rojos. La AIHA caliente (75 a 80 % de los casos) está mediada por anticuerpos IgG (reactividad óptima a 37 °C) y comúnmente es causada por fármacos (metildopa, penicilina, cefalosporinas, AINE), trastornos linfoproliferativos (LLC, linfoma) y lupus eritematoso sistémico o idiopático. La prueba directa de antiglobulina (DAT, prueba de Coombs) es positiva para IgG sola o IgG + C3. El frotis de sangre periférica muestra esferocitosis y policromasia (reticulocitos). El tratamiento incluye corticosteroides, rituximab, esplenectomía y agentes inmunosupresores. La AIHA fría (15–20 %) está mediada por anticuerpos IgM (reactividad óptima a 4 °C), lo que provoca aglutinación de glóbulos rojos en el frío y hemólisis mediada por complemento. Comúnmente es posinfeccioso (Mycoplasma pneumoniae, EBV) o asociado con trastornos linfoproliferativos. DAT es positivo sólo para C3. El frotis de sangre puede mostrar aglutinaciones de glóbulos rojos. El tratamiento incluye evitar el resfriado y rituximab. AIHA de tipo mixto tiene componentes IgG calientes e IgM frías.
Esferocitosis hereditaria
La esferocitosis hereditaria (HS) es la anemia hemolítica hereditaria más común en los europeos del norte (1:2000), causada por defectos en las proteínas del esqueleto de la membrana de los glóbulos rojos (espectrina, anquirina, banda 3, proteína 4.2). La pérdida de superficie de la membrana reduce la deformabilidad de los eritrocitos, lo que provoca atrapamiento esplénico y hemólisis extravascular. Hallazgos de laboratorio: anemia hemolítica leve a moderada (Hb 9 a 12 g/dl en la mayoría), recuento elevado de reticulocitos, esferocitos en el frotis de sangre periférica (pequeños, densos, sin palidez central), MCHC elevado (> 36 g/dl en analizadores automatizados) y aumento del RDW. El diagnóstico se confirma mediante la prueba de fragilidad osmótica en incubación, que muestra un aumento de la hemólisis al disminuir las concentraciones de solución salina. La prueba de unión de eosina-5-maleimida (EMA) mediante citometría de flujo mide la deficiencia de la banda 3 y ha reemplazado en gran medida a la prueba de fragilidad osmótica. La esplenectomía es curativa para la HS grave.
Deficiencia de G6PD
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es un trastorno ligado al cromosoma X que afecta la vía de las pentosas fosfato, lo que reduce la producción de NADPH y la capacidad de los glóbulos rojos para manejar el estrés oxidativo. Es la deficiencia de enzimas glóbulos rojos más común (que afecta a 400 millones de personas en todo el mundo), con mayor prevalencia en África, el Mediterráneo y el sudeste asiático. La hemólisis es episódica y desencadenada por el estrés oxidativo: ciertos fármacos (sulfonamidas, dapsona, nitrofurantoína, primaquina, aspirina en dosis altas), habas (habas, de ahí el nombre histórico de favismo) e infecciones. Hallazgos de laboratorio durante un episodio hemolítico agudo: hemoglobinuria, LDH elevada, haptoglobina disminuida y bilirrubina elevada. El frotis de sangre periférica muestra células mordidas (células ampolladas), cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada, visible con tinción supravital) y hemighosts. Entre episodios, el hemograma y el frotis son normales. El diagnóstico se confirma mediante una prueba cuantitativa de la enzima G6PD, que puede ser falsamente normal durante la hemólisis aguda (los eritrocitos jóvenes tienen una mayor actividad enzimática) y debe repetirse después de la recuperación.
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
La HPN es un trastorno adquirido de las células madre clonales causado por una mutación PIGA, que conduce a una deficiencia de proteínas reguladoras del complemento ancladas al glicosilfosfatidilinositol (GPI) (CD55, CD59) en los glóbulos rojos. Esto hace que los eritrocitos sean susceptibles a la hemólisis intravascular mediada por el complemento. Hallazgos de laboratorio: evidencia de hemólisis intravascular (hemoglobinuria, haptoglobina baja, LDH elevada), DAT negativa y deficiencia de hierro por hemoglobinuria crónica. La trombosis venosa (especialmente hepática, mesentérica y cerebral) es una complicación importante. Puede haber pancitopenia (la HPN a menudo ocurre en el contexto de anemia aplásica). El diagnóstico se confirma mediante la detección por citometría de flujo de eritrocitos y leucocitos con deficiencia de CD55/CD59 (detección de anclaje GPI de alta sensibilidad utilizando reactivo FLAER).
Anemias hemolíticas microangiopáticas (MAHA)
MAHA resulta de la fragmentación de los glóbulos rojos en la microcirculación debido a una lesión endotelial y microtrombos. El frotis de sangre periférica muestra esquistocitos (fragmentos de eritrocitos, células en casco, células triangulares) y trombocitopenia. La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es causada por una deficiencia de ADAMTS13 (autoanticuerpo), que se presenta con MAHA, trombocitopenia grave, fiebre, síntomas neurológicos e insuficiencia renal. Tratamiento: recambio plasmático. El síndrome urémico hemolítico (SUH) es desencadenado por E. coli productora de toxina Shiga (STEC, O157:H7), y se presenta con MAHA, trombocitopenia y lesión renal aguda. El tratamiento es de apoyo. La CID causa MAHA con [parámetros de coagulación] anormales (/guides/fibrinogen-and-d-dimer.html).
