El tiempo de protrombina (PT) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) son las pruebas de detección de coagulación que se realizan con mayor frecuencia. Evalúan distintas partes de la cascada de coagulación y son esenciales para evaluar el riesgo de hemorragia, controlar la terapia anticoagulante y diagnosticar deficiencias de factores de coagulación.

Principio del tiempo de protrombina (PT)

El PT mide el tiempo que tarda el plasma en coagularse después de la adición de factor tisular (tromboplastina) y calcio, activando las vías extrínseca (factor tisular) y común. Es sensible a las deficiencias del factor VII (extrínseco) y de los factores X, V, protrombina (II) y fibrinógeno (I) en la vía común. El PT es insensible a las deficiencias de los factores VIII, IX, XI y XII (vía intrínseca). El rango de PT normal es de aproximadamente 11 a 14 segundos y varía según el reactivo y el instrumento.

Ratio Normalizado Internacional (INR)

El INR se desarrolló para estandarizar los resultados de PT en diferentes laboratorios y reactivos de tromboplastina. Debido a que los reactivos de tromboplastina varían en sensibilidad (medida por el Índice Internacional de Sensibilidad, ISI), el mismo PT en segundos puede dar diferentes interpretaciones clínicas. El INR se calcula como (PT del paciente/PT normal medio)^(ISI). El objetivo terapéutico de la anticoagulación con warfarina suele ser INR 2,0 a 3,0 (válvulas cardíacas mecánicas: 2,5 a 3,5). Los monitores INR con autoprueba están disponibles para uso doméstico con la capacitación adecuada y garantía de calidad.

Principio del tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT)

El aPTT mide el tiempo que tarda el plasma en coagularse después de la activación por contacto (usando caolín, sílice o ácido elágico), la adición de fosfolípidos (tromboplastina parcial, sin factor tisular) y calcio. Esto activa las vías intrínsecas y comunes. Es sensible a las deficiencias de los factores XII, XI, IX, VIII (intrínsecos) y de los factores X, V, protrombina (II) y fibrinógeno (I) (comunes). El rango normal de aPTT es de aproximadamente 25 a 35 segundos, y nuevamente varía según el reactivo y el instrumento. El aPTT es menos sensible a la deficiencia de factor IX que la deficiencia de factor VIII, por lo que un aPTT normal no excluye completamente la hemofilia B.

Causas del PT prolongado

La prolongación aislada del PT sugiere deficiencia del factor VII (congénita, enfermedad hepática, deficiencia temprana de vitamina K o efecto de la warfarina). La prolongación combinada de PT y aPTT indica deficiencias de múltiples factores: enfermedad hepática (alteración de la síntesis de todos los factores dependientes de la vitamina K y del factor V), coagulación intravascular diseminada (consumo de factores y fibrinógeno), deficiencia de vitamina K (factores II, VII, IX, X), terapia con warfarina o deficiencias de factores combinados. El anticoagulante lúpico (un anticuerpo antifosfolípido) también puede prolongar el PT con ciertos reactivos sensibles.

Causas del aPTT prolongado

La prolongación aislada del aPTT tiene un amplio diferencial. La deficiencia de factor VIII (hemofilia A) se presenta con aPTT prolongado, TP normal y síntomas hemorrágicos (hemartrosis, hematomas de tejidos blandos). La deficiencia del factor IX (hemofilia B) es clínicamente idéntica. La deficiencia del factor XI (hemofilia C) suele provocar hemorragias más leves, a menudo relacionadas con lesiones. La enfermedad de von Willebrand (un vWF bajo reduce la protección del factor VIII) prolonga el aPTT en casos graves. El anticoagulante lúpico prolonga el aPTT pero se asocia con trombosis, no con sangrado, lo que se distingue de la deficiencia de factor por un estudio de combinación que no corrige. El tratamiento con heparina (heparina no fraccionada) se controla mediante aPTT, con rangos terapéuticos calibrados según los niveles de heparina (0,3 a 0,7 UI/ml por anti-Xa). Las deficiencias de factores de contacto (factor XII, precalicreína, HMWK) causan un aPTT marcadamente prolongado sin síntomas hemorrágicos.

Estudios de mezcla

Cuando el PT o el aPTT se prolongan, se realiza un estudio de mezcla 1:1 con una mezcla de plasma normal. La corrección inmediata (dentro del rango normal) indica deficiencia de factor. La corrección incompleta o ausente sugiere un inhibidor (como el anticoagulante lúpico, el inhibidor del factor VIII). La incubación a 37°C durante 1 a 2 horas puede demostrar inhibidores dependientes del tiempo (anticuerpos contra el factor VIII). El estudio de mezcla guía los posteriores ensayos de factores específicos y ensayos de inhibidores (ensayo de Bethesda para inhibidores del factor VIII).

Variables preanalíticas

La calidad de la muestra es crítica: anticoagulante de citrato (citrato de sodio al 3,2%, proporción de sangre a citrato de 9:1), punción venosa adecuada (barra limpia, sin contaminación con heparina), volumen de llenado correcto (tubos insuficientemente llenos con exceso de citrato, tubos demasiado llenos con exceso de citrato), sin hemólisis ni coagulación, centrifugación a 1500-2000 g durante 15 minutos para plasma pobre en plaquetas y análisis dentro de las 4 horas (o congelado a -20°C para pruebas por lotes). Un hematocrito alto (> 55 %) requiere un ajuste del volumen de citrato para mantener la proporción correcta entre plasma y citrato. Las muestras lipémicas o ictéricas pueden interferir con los métodos ópticos de detección de coágulos.

Contexto clínico

El PT y el aPTT deben interpretarse en el contexto clínico. Un aPTT prolongado en un paciente con hemorragia sugiere hemofilia o enfermedad de von Willebrand; en un paciente con trombosis, sugiere anticoagulante lúpico. No se recomiendan pruebas de coagulación preoperatorias de rutina en pacientes asintomáticos sin antecedentes de hemorragia. La prolongación inesperada requiere un estudio sistemático que incluya estudios de mezcla, ensayos de factores específicos, pruebas de anticoagulante lúpico y evaluación del fibrinógeno y la función plaquetaria.