La anemia se define como una reducción en la capacidad de la sangre para transportar oxígeno, reflejada por niveles bajos de hemoglobina, hematocrito o recuento de glóbulos rojos por debajo del rango de referencia ajustado por edad y sexo. El enfoque de laboratorio para la clasificación de la anemia utiliza dos marcos complementarios: la clasificación morfológica basada en índices de glóbulos rojos y la clasificación etiológica (fisiopatológica) basada en la respuesta de la médula ósea medida por el recuento de reticulocitos.
Clasificación morfológica por MCV
El volumen corpuscular medio (VCM) divide las anemias en tres categorías. Anemia microcítica (MCV < 80 fL): la anemia por deficiencia de hierro es la causa más común en todo el mundo; otras causas incluyen el rasgo de talasemia, la anemia de una enfermedad crónica (a veces normocítica), la anemia sideroblástica (puede ser microcítica o dimórfica) y el envenenamiento por plomo. El RDW ayuda a distinguir la deficiencia de hierro (RDW elevado, anisocitosis) del rasgo de talasemia (RDW normal). Anemia normocítica (MCV 80–100 fL): pérdida aguda de sangre, anemias hemolíticas, anemia de enfermedades crónicas, anemia aplásica, síndromes mielodisplásicos, infiltración de la médula ósea, insuficiencia renal (disminución de la eritropoyetina) y deficiencia mixta. Anemia macrocítica (MCV > 100 fL): anemias megaloblásticas (deficiencia de B12, deficiencia de folato) con RDW elevado y neutrófilos hipersegmentados; las causas no megaloblásticas incluyen enfermedad hepática, consumo de alcohol, hipotiroidismo, mielodisplasia y reticulocitosis (los reticulocitos grandes aumentan el MCV).
Clasificación etiológica según la respuesta de los reticulocitos
El índice de producción de reticulocitos (IPR) divide las anemias en dos categorías. Anemia hiperproliferativa (RPI > 2,5–3,0): la médula ósea responde adecuadamente a la anemia aumentando la producción de glóbulos rojos, lo que indica que el problema es la pérdida o destrucción de glóbulos rojos periféricos. Esta categoría incluye pérdida aguda de sangre (hemorragia) y anemias hemolíticas (inmunitaria, hereditaria, mecánica, deficiencia enzimática, hemoglobinopatía). Anemia hipoproliferativa (RPI < 2,0): la médula ósea no produce suficientes glóbulos rojos para el grado de anemia. Esta categoría incluye deficiencias nutricionales (hierro, B12, folato), anemia por enfermedad crónica/inflamación, insuficiencia de la médula ósea (anemia aplásica, mielodisplasia, infiltración) e insuficiencia renal (deficiencia de eritropoyetina).
Enfoque sistemático para el estudio de la anemia
El análisis de laboratorio de la anemia se realiza de forma escalonada. Paso 1: Confirme la anemia en el CBC y revise los índices de RBC (MCV, MCH, MCHC, RDW). Paso 2: Examine el frotis de sangre periférica para determinar la morfología de los glóbulos rojos (tamaño, forma, color, inclusiones), anomalías de los glóbulos blancos y evaluación de plaquetas. Paso 3: Determine el recuento de reticulocitos y calcule el RPI para clasificarlo como hiper o hipoproliferativo. Paso 4: Según el MCV y el RPI, solicite pruebas específicas: estudios de hierro (ferritina, TIBC, saturación de transferrina) para hipoproliferativos microcíticos; B12, folato y MMA/homocisteína para hipoproliferativos macrocíticos; Marcadores de hemólisis (LDH, haptoglobina, bilirrubina, DAT) para hiperproliferativos con evidencia de hemólisis. Paso 5: Si el estudio inicial no es revelador, considere la aspiración y biopsia de médula ósea, la electroforesis de hemoglobina, la citometría de flujo o las pruebas citogenéticas/moleculares.
Estudios de hierro en la anemia microcítica
La ferritina sérica es la prueba más específica para detectar la deficiencia de hierro; una ferritina baja (< 15 a 30 ng/ml) es diagnóstica de deficiencia de hierro. La ferritina es un reactivo de fase aguda y puede ser falsamente normal en la inflamación. La capacidad total de fijación de hierro (TIBC) está elevada en la deficiencia de hierro y baja en la inflamación. La saturación de transferrina (hierro sérico ÷ TIBC × 100) por debajo de 16% sugiere eritropoyesis con deficiencia de hierro. El receptor de transferrina soluble (sTfR) está elevado en la deficiencia de hierro y no se ve afectado por la inflamación, lo que lo hace útil para distinguir la deficiencia de hierro de la anemia de las enfermedades crónicas. MCV y RDW se analizan en detalle en el artículo Índices RBC.
Estudio de anemia macrocítica
Los niveles de vitamina B12 y folato son las pruebas de primera línea. La deficiencia de B12 puede deberse a anemia perniciosa (autoinmune, anticuerpos antifactor intrínseco), malabsorción (bypass gástrico, enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca, insuficiencia pancreática), deficiencia dietética (dieta vegana) o uso de inhibidores de la bomba de protones. El ácido metilmalónico (MMA) y la homocisteína son marcadores más sensibles de la deficiencia de B12. En la deficiencia de folato, la homocisteína está elevada pero la MMA es normal. El frotis de sangre periférica muestra macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados (≥ 5 lóbulos). La aspiración de médula ósea revela cambios megaloblásticos (disincronía nuclear-citoplasmática) en los precursores eritroides.
Evaluación de anemia hemolítica
Cuando el RPI está elevado y se sospecha hemólisis, las pruebas iniciales incluyen: LDH (elevada), haptoglobina (disminuida), bilirrubina indirecta (elevada) y análisis de orina para detectar hemoglobinuria. La prueba de antiglobulina directa (DAT, prueba de Coombs) identifica glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos o complemento, lo que confirma la anemia hemolítica autoinmune. El frotis de sangre periférica se examina en busca de esferocitos (AIHA, esferocitosis hereditaria), esquistocitos (anemia hemolítica microangiopática), células falciformes o células mordidas (deficiencia de G6PD). Las pruebas adicionales se guían por los resultados del frotis y la DAT: electroforesis de hemoglobina para hemoglobinopatías, ensayos enzimáticos de glóbulos rojos para deficiencia de G6PD/piruvato quinasa y prueba de fragilidad osmótica para esferocitosis hereditaria.
