Los linfomas son un grupo heterogéneo de neoplasias malignas linfoides que surgen principalmente en los ganglios linfáticos o en los tejidos linfoides extraganglionares. Se clasifican en términos generales en linfoma de Hodgkin (HL, ~10%) y linfoma no Hodgkin (NHL, ~90%), y este último comprende más de 60 entidades distintas según la clasificación de la OMS. El laboratorio juega un papel clave mediante la evaluación morfológica, el inmunofenotipado (citometría de flujo e inmunohistoquímica) y estudios moleculares.
Descripción general de la clasificación
La clasificación de neoplasias linfoides de la OMS clasifica los linfomas por célula de origen: neoplasias de células B maduras (las más comunes), neoplasias de células T y NK maduras y linfoma de Hodgkin. Cada entidad se define por una combinación de morfología, inmunofenotipo, características genéticas y presentación clínica. La sangre periférica puede estar involucrada en algunos linfomas (fase leucémica), pero el diagnóstico definitivo generalmente requiere una biopsia de ganglios linfáticos o de tejido extraganglionar.
Linfoma de Hodgkin
El linfoma de Hodgkin se caracteriza por la presencia de células de Reed-Sternberg (RS) y sus variantes en un microambiente inflamatorio característico. Las células RS son grandes con núcleos bilobulados o multilobulados, nucléolos prominentes (apariencia de ojo de búho) y abundante citoplasma, con tinción positiva para CD15 y CD30, con CD45 (LCA) débil o ausente. El fondo está compuesto por células T, eosinófilos, células plasmáticas, histiocitos y fibroblastos. El linfoma de Hodgkin nodular con predominio de linfocitos expresa marcadores de células B (CD20, CD79a) y carece de CD15/CD30, con células palomitas de maíz (células LP) en lugar de las clásicas células RS.
La esclerosis nodular (70% del LH) es el subtipo más común y se presenta con masa mediastínica en adultos jóvenes, con células lacunares y esclerosis en bandas de colágeno. La celularidad mixta (20 a 25%) ocurre en pacientes mayores y en VIH, con células RS clásicas en un fondo inflamatorio mixto. Rico en linfocitos (<5%) tiene células RS raras con abundantes linfocitos. La depleción de linfocitos (< 1%) es agresiva, con numerosas células RS y pocos linfocitos, asociada con VIH y mal pronóstico. El VEB se detecta en aproximadamente el 40% de los casos de LH, más comúnmente en casos de celularidad mixta y enfermedades asociadas al VIH.
Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL)
DLBCL es el LNH más común (30 a 40% de los casos en adultos) y se presenta como una masa ganglionar o extraganglionar que crece rápidamente. Morfología: células grandes (≥ 2 × linfocitos normales) con núcleos vesiculares, nucléolos prominentes y citoplasma basófilo, con borramiento difuso de la arquitectura. Inmunofenotipo: CD20+, CD22+, CD79a+, PAX5+ y BCL6+, con expresión variable de MUM1/IRF4, BCL2 y MYC. Clasificación de células de origen (mediante perfiles de expresión génica o algoritmos IHC): células B del centro germinal (GCB, ~50 %, mejor pronóstico) y células B activadas (ABC, ~30 %, peor pronóstico). Los reordenamientos MYC, BCL2 y/o BCL6 (linfoma de doble o triple ataque) definen el linfoma de células B de alto grado con comportamiento agresivo que requiere quimioterapia intensiva.
Linfoma folicular
El linfoma folicular (FL) es el segundo LNH más común (20 a 30%), y generalmente se presenta con linfadenopatía indolora y lentamente progresiva. Morfología: folículos neoplásicos compuestos de centrocitos (células pequeñas escindidas) y centroblastos (células grandes no escindidas), clasificados del 1 al 3 según el recuento de centroblastos. Inmunofenotipo: CD20+, CD19+, CD10+, BCL2+, BCL6+, con inmunoglobulina de superficie (IgM). El reordenamiento característico t(14;18)(q32;q21) IGH-BCL2 está presente en 85 a 90% de los casos, lo que conduce a la expresión constitutiva de BCL2 y a la resistencia a la apoptosis. El FL es indolente pero incurable, con una mediana de supervivencia de 8 a 12 años. La transformación a DLBCL ocurre entre un 2% y un 3% por año.
Linfoma de células del manto
El linfoma de células del manto (LCM) es una neoplasia de células B maduras con comportamiento agresivo pero curso incurable. Son frecuentes la linfocitosis y la esplenomegalia. Morfología: linfocitos de tamaño pequeño a mediano con núcleos irregulares, a veces con variantes blastoides o pleomórficas. Inmunofenotipo: CD20+, CD5+, ciclina D1+, CD23− (distinguiéndolo de CLL). El reordenamiento t(11;14)(q13;q32) CCND1-IGH provoca la sobreexpresión de ciclina D1. SOX11 es un marcador nuclear sensible para el MCL negativo a ciclina D1. La mutación TP53 y la morfología blastoide son características de alto riesgo.
Linfoma de Burkitt
El linfoma de Burkitt (BL) es una neoplasia de células B muy agresiva, uno de los tumores humanos de más rápido crecimiento, con tres variantes clínicas: endémica (África ecuatorial, asociada al VEB, tumores de mandíbula o huesos faciales), esporádica (resto del mundo, tumores abdominales) y asociada a inmunodeficiencia (VIH). Morfología: células de tamaño mediano con citoplasma basófilo, vacuolas citoplasmáticas (gotas de lípidos) y un patrón de cielo estrellado (macrófagos corporales tingibles). La fracción de proliferación de Ki-67 es casi del 100%. Inmunofenotipo: CD20+, CD10+, BCL6+, BCL2− y MYC+. t(8;14) MYC-IGH es el sello genético.
Linfomas de células T
El linfoma periférico de células T, no especificado de otra manera (PTCL-NOS) es el linfoma de células T más común (25 a 30% de los LNH de células T), con morfología heterogénea y comportamiento agresivo. El linfoma anaplásico de células grandes (ALCL) expresa CD30 y ALK en la mayoría de los casos pediátricos, con t(2;5) NPM1-ALK. El linfoma angioinmunoblástico de células T (AITL) se presenta con linfadenopatía generalizada, fiebre, erupción cutánea e hipergammaglobulinemia policlonal, con blastos B positivos para EBV de fondo. La leucemia/linfoma de células T del adulto (LLTA) es causada por HTLV-1, con células de flor características en el frotis de sangre, hipercalcemia y curso agresivo.
Diagnóstico de laboratorio
La evaluación inicial en caso de sospecha de linfoma incluye hemograma completo con [diferencial](/es/guides/white-blood-cell- Differential.html), LDH sérica (marcador de pronóstico) y electroforesis de proteínas (detección de trastornos de las células plasmáticas). El frotis de sangre periférica puede mostrar células de linfoma circulantes (fase leucémica). La biopsia por escisión de ganglios linfáticos es el estándar de oro para el diagnóstico, ya que la biopsia con aguja gruesa proporciona tejido limitado para una caracterización completa. La inmunohistoquímica en tejido incluido en parafina proporciona el perfil inmunofenotípico. La citometría de flujo en suspensiones celulares o aspirados con aguja fina es complementaria. La citogenética y FISH detectan reordenamientos diagnósticos. Los estudios moleculares (PCR para reordenamiento IGH/TCR) confirman la clonalidad. El examen del LCR se realiza cuando se sospecha afectación del sistema nervioso central.
