Los trastornos de las células plasmáticas (discrasias) abarcan un espectro de proliferaciones de células plasmáticas clonales y de células B caracterizadas por la producción de una inmunoglobulina monoclonal (proteína M, paraproteína). Van desde la gammapatía monoclonal benigna de significado indeterminado (GMSI) hasta el mieloma múltiple maligno. El laboratorio clínico es fundamental para la detección, el diagnóstico y el seguimiento mediante electroforesis de proteínas en suero y orina, inmunofijación y ensayos de cadenas ligeras libres en suero.
Estructura de las inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas (anticuerpos) son glicoproteínas en forma de Y compuestas por dos cadenas pesadas (γ, α, μ, δ, ε) y dos cadenas ligeras (κ o λ). Las cinco clases de inmunoglobulinas son IgG (70 a 75%), IgA (15 a 20%), IgM (5 a 10%), IgD (< 1%) e IgE (< 0,01%). Una gammapatía monoclonal produce una sola clase de cadena pesada y un solo tipo de cadena ligera (κ o λ), lo que da como resultado una banda proteica homogénea (monoclonal) en la electroforesis.
Electroforesis de proteínas séricas (SPEP)
SPEP separa las proteínas séricas en cinco fracciones mediante carga en un tampón alcalino (pH 8,6): albúmina (la más rápida), α₁-globulina, α₂-globulina, β-globulina y γ-globulina (la más lenta). La gammaglobulina normal produce un patrón policlonal amplio. Una gammapatía monoclonal aparece como un pico alto, estrecho y discreto (pico M) en la región gamma, beta u ocasionalmente alfa-2. El pico M se cuantifica mediante densitometría. El tamaño del pico M se correlaciona con la carga tumoral, pero no siempre refleja la actividad de la enfermedad (en las gammapatías monoclonales de IgM, el pico M sobreestima la concentración debido al tamaño del pentámero).
Electroforesis de inmunofijación (IFE)
IFE es el estándar de oro para confirmar y tipificar proteínas monoclonales. Después de la SPEP, las proteínas séricas se separan mediante electroforesis en gel de agarosa y luego se recubren con anticuerpos monoespecíficos contra las cadenas ligeras IgG, IgA, IgM, κ y λ. Una proteína monoclonal aparece como una banda nítida y localizada en uno o más carriles de cadena pesada y un carril de cadena ligera (κ o λ, no ambos). IFE es más sensible que SPEP (límite de detección ~100 mg/L frente a ~500 mg/L) y es esencial para tipificar gammapatías biclonales y confirmar la naturaleza de bandas pequeñas u oscurecidas. La inmunofijación de orina (UPEP con IFE) detecta la proteína de Bence Jones (cadenas ligeras monoclonales libres) en orina concentrada.
Ensayo de cadena ligera libre (FLC) en suero
La medición de cadenas ligeras libres (FLC) en suero mediante nefelometría o turbidimetría cuantifica las cadenas ligeras κ y λ libres no unidas a cadenas pesadas. La relación κ/λ FLC es un marcador sensible para la producción de cadenas ligeras clonales. Una proporción normal (0,26 a 1,65) indica producción policlonal. Una proporción anormal indica monoclonalidad: κ/λ elevada > 1,65 sugiere producción de κ monoclonal, y κ/λ disminuida < 0,26 sugiere producción de λ monoclonal. La diferencia de CLL involucradas/no involucradas (dFLC) se correlaciona con la actividad de la enfermedad y se utiliza para evaluar la respuesta. La FLC es particularmente valiosa para diagnosticar mieloma de cadena ligera (sin proteína M de cadena pesada), amiloidosis AL y alcanzar criterios de CR en mieloma múltiple.
Gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI)
La GMSI se define por proteína M sérica < 3 g/dl, células plasmáticas de la médula ósea < 10 % y ausencia de daño en los órganos terminales (CRAB: hipercalcemia, disfunción renal, anemia, lesiones óseas). MGUS está presente en 3 a 4% de la población mayor de 50 años y en 6 a 7% mayor de 80 años. Es una afección premaligna con un riesgo de 1% anual de progresión a mieloma múltiple u otro trastorno linfoproliferativo. La estratificación del riesgo de progresión utiliza el modelo de Mayo Clinic: proteína M ≥ 1,5 g/dl, isotipo no IgG (IgA o IgM) y relación CLL anormal. Se recomienda monitorizar con estudios de proteínas séricas cada 6 a 12 meses.
Mieloma múltiple
El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia maligna de células plasmáticas que representa del 1 al 2 % de todos los cánceres y del 10 al 15 % de las neoplasias hematológicas (edad media de 69 años). Los criterios de diagnóstico requieren ≥ 10 % de células plasmáticas clonales de la médula ósea (o plasmocitoma comprobado por biopsia) más uno o más eventos que definen el mieloma: características CRAB (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, lesiones óseas) o biomarcadores de malignidad (≥ 60 % de células plasmáticas de la médula ósea, proporción de CLL involucradas/no involucradas ≥ 100 o > 1 lesión ósea focal en la resonancia magnética). El CBC a menudo muestra anemia normocítica, con rouleaux en el frotis de sangre (apilamiento de glóbulos rojos). El [diferencial de leucocitos](/es/guides/white-blood-cell- Differential.html) puede mostrar neutropenia o linfopenia leve. Es posible que el recuento de plaquetas esté disminuido. El aspirado de médula ósea muestra un aumento de células plasmáticas (≥ 10%), algunas con morfología anormal (inmaduras, binucleadas, células de llama, células de Mott). Citometría de flujo: CD38+, CD138+, CD56+, CD19−, CD45 (tenue). La citogenética estratifica el riesgo: la hiperdiploidía y t(11;14) son riesgo estándar; del(17p), t(4;14), t(14;16) y t(14;20) son de alto riesgo.
Monitoreo de laboratorio en mieloma múltiple
La evaluación de la respuesta utiliza los criterios del Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma (IMWG) basados en la proteína M en suero y orina, la proporción de CLL y el porcentaje de células plasmáticas de la médula ósea. La respuesta completa (RC) requiere IFE negativo en suero y orina, una proporción de CLL normal y <5% de células plasmáticas de médula ósea. La respuesta completa estricta (sCR) requiere además una proporción de CLL normal y ausencia de células plasmáticas clonales mediante citometría de flujo o inmunohistoquímica. La β₂-microglobulina (β₂M) y la albúmina séricas se utilizan para la estadificación ISS/R-ISS.
Macroglobulinemia de Waldenström
La macroglobulinemia de Waldenström (WM) es un linfoma linfoplasmocítico con gammapatía monoclonal IgM, caracterizado por infiltración de la médula ósea y síntomas asociados a IgM. A diferencia del mieloma múltiple, es un trastorno de células B con la mutación MYD88 L265P en más del 90% de los casos. La proteína M IgM puede causar síndrome de hiperviscosidad (sintomático a > 40 a 60 g/L), que se presenta con cefalea, visión borrosa, hemorragia de las mucosas y retinopatía. Puede producirse neuropatía periférica (anticuerpos anti-MAG) y enfermedad de aglutininas frías. El tratamiento incluye rituximab, inhibidores de BTK (ibrutinib) e inhibidores de BCL2 (venetoclax).
Amiloidosis AL
La amiloidosis de cadenas ligeras de inmunoglobulinas (AL) es causada por el depósito de cadenas ligeras monoclonales mal plegadas como fibrillas de amiloide en los tejidos, lo que conduce a una disfunción orgánica progresiva. Los órganos más comúnmente afectados son el corazón (miocardiopatía restrictiva, insuficiencia cardíaca, arritmias), los riñones (síndrome nefrótico, insuficiencia renal), el hígado, los nervios periféricos y los tejidos blandos. El diagnóstico requiere una biopsia de tejido (almohadilla de grasa abdominal, médula ósea u órgano afectado) con tinción con rojo Congo que muestra birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada y demostración del depósito de cadenas ligeras clonales mediante espectrometría de masas. El ensayo de FLC en suero es la prueba de detección más sensible; La relación κ/λ anormal está presente en más del 90% de los casos. La quimioterapia con regímenes basados en bortezomib tiene como objetivo suprimir el trastorno clonal de células plasmáticas subyacente.
