Hämolytische Anämien sind durch eine verringerte Überlebensrate der Erythrozyten aufgrund vorzeitiger Zerstörung gekennzeichnet, wobei das Knochenmark versucht, dies durch eine Steigerung der Erythropoese zu kompensieren. Das Laborkennzeichen ist eine hyperproliferative Anämie mit erhöhter Retikulozytenzahl und Anzeichen eines erhöhten Erythrozytenabbaus. Hämolytische Anämien werden nach dem Ort der Hämolyse (intravaskulär vs. extravaskulär) und nach der zugrunde liegenden Ursache (intrinsischer Erythrozytendefekt vs. extrinsischer Faktor) klassifiziert.
Intravaskuläre vs. extravaskuläre Hämolyse
Intravaskuläre Hämolyse findet im Kreislauf statt und setzt Hämoglobin direkt ins Plasma frei. Laborbefunde: Hämoglobinämie (rosa bis rotes Plasma), Hämoglobinurie (rotbrauner Urin, positiver Teststreifen ohne Erythrozyten in der Mikroskopie), vermindertes Haptoglobin (verbraucht durch Hämoglobinbindung), erhöhtes LDH und Methämalbuminbildung. Zu den Ursachen gehören ABO-inkompatible Transfusionen, mikroangiopathische hämolytische Anämie (TTP, HUS, DIC), paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH), Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD)-Mangel bei oxidativem Stress, mechanische Hämolyse (Herzklappenprothesen, ECMO) und schwere Verbrennungen.
Extravaskuläre Hämolyse tritt im retikuloendothelialen System (Milz, Leber, Knochenmark) auf, wo Makrophagen mit Antikörpern beschichtete oder abnormal geformte Erythrozyten phagozytieren. Laborbefunde: indirekte (unkonjugierte) Hyperbilirubinämie, erhöhtes LDH, verringertes Haptoglobin (weniger ausgeprägt als intravaskulär) und erhöhtes Urobilinogen im Urin. Der periphere Blutausstrich kann Sphärozyten zeigen. Zu den Ursachen gehören autoimmunhämolytische Anämie (AIHA), hereditäre Sphärozytose, Hämoglobinopathien (Sichelzellenanämie), Mangel an Erythrozytenenzymen und verzögerte hämolytische Transfusionsreaktionen.
Autoimmunhämolytische Anämie (AIHA)
AIHA wird durch Autoantikörper verursacht, die gegen Erythrozyten-Antigene gerichtet sind. Warme AIHA (75–80 % der Fälle) wird durch IgG-Antikörper (optimale Reaktivität bei 37 °C) vermittelt und häufig durch Medikamente (Methyldopa, Penicillin, Cephalosporine, NSAIDs), lymphoproliferative Störungen (CLL, Lymphom) und systemischen Lupus erythematodes oder idiopathischen Ursprungs verursacht. Der direkte Antiglobulintest (DAT, Coombs-Test) ist positiv für IgG allein oder IgG + C3. Der periphere Blutausstrich zeigt Sphärozytose und Polychromasie (Retikulozyten). Die Behandlung umfasst Kortikosteroide, Rituximab, Splenektomie und Immunsuppressiva. Kälte-AIHA (15–20 %) wird durch IgM-Antikörper vermittelt (optimale Reaktivität bei 4 °C), was zu einer Erythrozyten-Agglutination in der Kälte und einer komplementvermittelten Hämolyse führt. Sie tritt häufig postinfektiös auf (Mycoplasma pneumoniae, EBV) oder geht mit lymphoproliferativen Störungen einher. DAT ist nur für C3 positiv. Der Blutausstrich kann Erythrozyten-Agglutinationen zeigen. Die Behandlung umfasst die Vermeidung von Erkältungen und Rituximab. AIHA vom gemischten Typ enthält sowohl warme IgG- als auch kalte IgM-Komponenten.
Hereditäre Sphärozytose
Die hereditäre Sphärozytose (HS) ist die häufigste hereditäre hämolytische Anämie bei Nordeuropäern (1:2000) und wird durch Defekte in den Gerüstproteinen der Erythrozytenmembran (Spectrin, Ankyrin, Band 3, Protein 4.2) verursacht. Der Verlust der Membranoberfläche verringert die Verformbarkeit der Erythrozyten, was zu Milzeinklemmungen und extravaskulärer Hämolyse führt. Laborbefunde: leichte bis mittelschwere hämolytische Anämie (Hb 9–12 g/dl in den meisten Fällen), erhöhte Retikulozytenzahl, Sphärozyten im peripheren Blutausstrich (klein, dicht, ohne zentrale Blässe), erhöhtes MCHC (> 36 g/dl auf automatischen Analysegeräten) und erhöhtes RDW. Die Diagnose wird durch den inkubierten osmotischen Fragilitätstest bestätigt, der eine erhöhte Hämolyse bei abnehmenden Kochsalzkonzentrationen zeigt. Der Eosin-5-Maleimid (EMA)-Bindungstest mittels Durchflusszytometrie misst den Band-3-Mangel und hat den osmotischen Fragilitätstest weitgehend ersetzt. Die Splenektomie ist bei schwerem HS kurativ.
G6PD-Mangel
Der Mangel an Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD) ist eine X-chromosomale Störung, die den Pentosephosphatweg beeinträchtigt und die NADPH-Produktion sowie die Fähigkeit der Erythrozyten, mit oxidativem Stress umzugehen, verringert. Es handelt sich um den häufigsten Erythrozyten-Enzymmangel (von dem weltweit 400 Millionen Menschen betroffen sind), mit höherer Prävalenz in Afrika, im Mittelmeerraum und in Südostasien. Die Hämolyse ist episodisch und wird durch oxidativen Stress ausgelöst: bestimmte Medikamente (Sulfonamide, Dapson, Nitrofurantoin, Primaquin, Aspirin in hohen Dosen), Ackerbohnen (Ackerbohnen, daher der historische Name Favismus) und Infektionen. Laborbefunde während einer akuten hämolytischen Episode: Hämoglobinurie, erhöhtes LDH, vermindertes Haptoglobin und erhöhtes Bilirubin. Der periphere Blutausstrich zeigt Bisszellen (Blasenzellen), Heinz-Körperchen (denaturiertes Hämoglobin, sichtbar mit supravitaler Färbung) und Hemighosts. Zwischen den Episoden sind Blutbild und Abstrich normal. Die Diagnose wird durch einen quantitativen G6PD-Enzymtest bestätigt, der während einer akuten Hämolyse fälschlicherweise normal sein kann (junge Erythrozyten haben eine höhere Enzymaktivität) und nach der Genesung wiederholt werden sollte.
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH)
PNH ist eine erworbene klonale Stammzellstörung, die durch eine PIGA-Mutation verursacht wird und zu einem Mangel an Glycosylphosphatidylinositol (GPI)-verankerten Komplementregulationsproteinen (CD55, CD59) auf Erythrozyten führt. Dies macht Erythrozyten anfällig für eine komplementvermittelte intravaskuläre Hämolyse. Laborbefunde: Hinweise auf intravaskuläre Hämolyse (Hämoglobinurie, niedriges Haptoglobin, erhöhtes LDH), negativer DAT und Eisenmangel aufgrund chronischer Hämoglobinurie. Venöse Thrombosen (insbesondere Leber-, Mesenterial- und Gehirnthrombosen) sind eine schwerwiegende Komplikation. Es kann eine Panzytopenie vorliegen (PNH tritt häufig bei aplastischer Anämie auf). Die Diagnose wird durch den durchflusszytometrischen Nachweis von CD55/CD59-defizienten Erythrozyten und Leukozyten bestätigt (hochempfindlicher GPI-Ankernachweis mit FLAER-Reagenz).
Mikroangiopathische hämolytische Anämien (MAHA)
MAHA resultiert aus der RBC-Fragmentierung in der Mikrozirkulation aufgrund von Endothelschäden und Mikrothromben. Der periphere Blutausstrich zeigt Schistozyten (Erythrozytenfragmente, Helmzellen, Dreieckszellen) und eine Thrombozytopenie. Thrombotische thrombozytopenische Purpura (TTP) wird durch ADAMTS13-Mangel (Autoantikörper) verursacht und äußert sich in MAHA, schwerer Thrombozytopenie, Fieber, neurologischen Symptomen und Nierenfunktionsstörung. Behandlung: Plasmaaustausch. Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) wird durch Shiga-Toxin produzierende E. coli (STEC, O157:H7) ausgelöst und äußert sich in MAHA, Thrombozytopenie und akuter Nierenschädigung. Die Behandlung ist unterstützend. DIC verursacht MAHA mit abnormalen Gerinnungsparametern.
