Hämostase ist der streng regulierte Prozess, der das Blut im Kreislauf in einem flüssigen Zustand hält und gleichzeitig eine schnelle Gerinnselbildung an Stellen mit Gefäßverletzungen ermöglicht. Dabei handelt es sich um ein koordiniertes Zusammenspiel zwischen dem Gefäßendothel, den Blutplättchen (/guides/platelet-count-and-assessment.html), den Gerinnungsfaktoren und dem fibrinolytischen System. Das Verständnis der Hämostase ist für die Interpretation von Laborgerinnungstests und die Diagnose von Blutungen und thrombotischen Störungen von grundlegender Bedeutung.
Primäre Blutstillung
Unter primärer Blutstillung versteht man die Bildung des Blutplättchenpfropfens, die innerhalb von Sekunden nach einer Gefäßverletzung auftritt. Durch eine Endothelverletzung werden subendotheliales Kollagen und der von Willebrand-Faktor (vWF) freigelegt. Blutplättchen haften über Glykoprotein-Ia/IIa-Rezeptoren an freiliegendem Kollagen und über Glykoprotein Ib (GPIb) an vWF. Adhäsion löst die Aktivierung der Blutplättchen aus: Formänderung von scheibenförmig zu stacheliger Kugel, Degranulation unter Freisetzung von ADP und Serotonin aus dichten Körnchen und Fibrinogen aus Alpha-Körnchen sowie Thromboxan-A₂-Synthese über Cyclooxygenase (COX). Aktivierte Blutplättchen exprimieren GPIIb/IIIa-Rezeptoren, die Fibrinogen binden und so die Blutplättchen zu einem aggregierten Pfropfen vernetzen. Dieser Primärpfropfen ist instabil und erfordert eine Verstärkung durch die Koagulationskaskade.
Sekundäre Blutstillung
Die sekundäre Blutstillung stabilisiert den Thrombozytenpfropf durch ein Fibrinnetz. Die Koagulationskaskade ist eine Reihe von Serinprotease-Zymogen-Aktivierungsschritten, die in der Thrombinbildung gipfeln. Thrombin wandelt Fibrinogen in Fibrin um, aktiviert Faktor XIII zur Vernetzung von Fibrinpolymeren und verstärkt die Gerinnung durch Aktivierung der Faktoren V, VIII und XI. Die Kaskade ist in intrinsische (Kontaktaktivierung), extrinsische (Gewebefaktor) und gemeinsame Pfade unterteilt. Bei der Laboruntersuchung werden PT und aPTT verwendet, um diese Signalwege zu bewerten.
Antikoagulationsmechanismen
Die Blutstillung wird durch natürliche gerinnungshemmende Mechanismen ausgeglichen, die eine übermäßige Thrombose verhindern. Antithrombin (AT) ist ein Serinproteaseinhibitor, der Thrombin und die Faktoren Xa, IXa, XIa und XIIa inaktiviert; seine Aktivität wird durch Heparin stark beschleunigt. Das Protein-C-System: Thrombin bindet Thrombomodulin an intaktem Endothel und aktiviert Protein C (APC), das mit Protein S als Cofaktor die Faktoren Va und VIIIa inaktiviert. Der Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) hemmt den Gewebefaktor-Faktor-VIIa-Komplex. Das Endothel produziert Prostacyclin (PGI₂) und Stickstoffmonoxid (NO), um die Blutplättchenadhäsion zu hemmen und die Blutgefäße zu erweitern.
Fibrinolyse
Fibrinolyse ist der Prozess des Gerinnselabbaus, bei dem Fibrin entfernt wird, sobald die Gefäßintegrität wiederhergestellt ist. Plasminogen wird während der Bildung in das Gerinnsel eingebaut und durch den Gewebetyp-Plasminogenaktivator (t-PA) aus dem Endothel und den Urokinase-Typ-Plasminogenaktivator (u-PA) zu Plasmin aktiviert. Plasmin baut Fibrin zu löslichen Abbauprodukten ab, einschließlich D-Dimer – dem spezifischen, klinisch gemessenen Abbauprodukt von vernetztem Fibrin. Die Fibrinolyse wird durch Plasminogenaktivator-Inhibitor-1 (PAI-1) und Alpha-2-Antiplasmin reguliert, die t-PA bzw. Plasmin hemmen.
Laboruntersuchung der Hämostase
Das anfängliche Screening auf hämostatische Störungen umfasst den PT/INR (extrinsischer Weg), aPTT (intrinsischer Weg), Fibrinogen und die Thrombozytenzahl. Die Verlängerung von PT, aPTT oder beidem führt zu weiteren Tests mit Mischstudien (1:1-Mischung mit normalem Plasma), um Faktormangel von Inhibitormangel zu unterscheiden. Spezifische Faktortests (Faktoren VIII, IX, XI, XII, von Willebrand-Faktor) und Thrombozytenfunktionstests werden basierend auf dem klinischen Erscheinungsbild und den Screening-Ergebnissen durchgeführt.
Blutungsstörungen
Blutungsstörungen werden nach der fehlerhaften Phase der Blutstillung klassifiziert. Thrombozytenerkrankungen (ITP, Von-Willebrand-Krankheit, Thrombozytenfunktionsstörungen) mit mukokutanen Blutungen (Petechien, Ekchymosen, Epistaxis, Zahnfleischbluten, Menorrhagie). Ein Mangel an Gerinnungsfaktoren (Hämophilie A/Faktor VIII, Hämophilie B/Faktor IX, Faktor XI-Mangel) geht mit tiefen Gewebeblutungen (Hämarthrosen, intramuskuläre Hämatome, intrakranielle Blutung) einher. Die von-Willebrand-Krankheit ist die häufigste angeborene Blutgerinnungsstörung und beeinträchtigt sowohl die primäre (Blutplättchenadhäsion) als auch die sekundäre (Faktor-VIII-Schutz) Blutstillung.
