Eisenmangelanämie (IDA) ist die weltweit am weitesten verbreitete Anämie und betrifft etwa 2 Milliarden Menschen. Die Ursache liegt darin, dass nicht genügend Eisen vorhanden ist, um die normale Erythropoese zu unterstützen, was zu einer verminderten Hämoglobinsynthese und mikrozytären hypochromen Erythrozyten führt. Die Labordiagnose von IDA zu verstehen und sie von anderen mikrozytären Anämien zu unterscheiden, ist eine Kernkompetenz im Hämatologielabor.
Eisenstoffwechsel
Der Gesamteisengehalt im Körper beträgt bei Erwachsenen 3–5 g. Ungefähr 65 % sind im Hämoglobin (Erythroneisen), 10 % in Myoglobin und Enzymen, 20–30 % in der Lagerung (Ferritin, Hämosiderin) und weniger als 1 % im Transport (Transferrin-gebunden) enthalten. Nahrungseisen (1–2 mg/Tag) wird im Zwölffingerdarm von Enterozyten über DMT1 (divalenter Metalltransporter 1) absorbiert. Häm-Eisen aus tierischen Quellen hat eine höhere Bioverfügbarkeit (25–30 %) als Nicht-Häm-Eisen (5–10 %). Die Eisenabsorption wird durch Hepcidin reguliert, ein aus der Leber stammendes Peptid, das Ferroportin (den einzigen Eisenexportkanal aus Enterozyten, Makrophagen und Hepatozyten) abbaut. Hepcidin wird durch Entzündungen (IL-6) und Eisenüberladung erhöht und durch Eisenmangel, Hypoxie und erythropoetischen Antrieb (Erythroferron) verringert.
Stadien des Eisenmangels
Eisenmangel entwickelt sich in drei Stadien. Stadium 1 (Eisenmangel): Der Eisenspeicher ist erschöpft – Ferritin nimmt ab, aber das Hämoglobin bleibt normal. Stadium 2 (Eisenmangel-Erythropoese): Transporteisen ist unzureichend – die Transferrinsättigung fällt unter 16 %, der lösliche Transferrinrezeptor nimmt zu und das freie Erythrozyten-Protoporphyrin (FEP) steigt. Hämoglobin beginnt zu sinken. Stadium 3 (Eisenmangelanämie): Hämoglobin fällt unter den Referenzbereich, MCV und MCH sinken (mikrozytär hypochrom) und der periphere Blutausstrich zeigt hypochrome Mikrozytose mit Anisozytose (erhöhter RDW).
Labordiagnose
Serumferritin ist der aussagekräftigste Test: Ferritin < 15–30 ng/ml ist ein Hinweis auf Eisenmangel. Ferritin unter 45 ng/ml weist eine hohe Empfindlichkeit auf; Ferritin ist jedoch ein Akute-Phase-Reaktant und kann bei Entzündungen, Infektionen, Lebererkrankungen und bösartigen Erkrankungen fälschlicherweise normal oder erhöht sein, wodurch seine Spezifität verringert wird. Transferrinsättigung (TSAT) = Serumeisen / TIBC × 100; TSAT < 16 % deutet auf eine Eisenmangel-Erythropoese hin. Die Gesamteisenbindungskapazität (TIBC) ist bei Eisenmangel erhöht (was eine erhöhte Transferrinproduktion widerspiegelt). Der lösliche Transferrinrezeptor (sTfR) ist bei Eisenmangel erhöht und wird durch Entzündungen nicht beeinträchtigt; Der sTfR/log-Ferritin-Index hilft, IDA von Anämie bei chronischen Erkrankungen zu unterscheiden. Gleichzeitig wird CRP gemessen, um die Entzündung zu beurteilen.
Peripheres Blut und CBC-Befunde
Das CBC zeigt niedriges Hämoglobin (häufig < 10 g/dl bei fortgeschrittener IDA), niedriges MCV (< 80 fL), niedriges MCH (< 27 pg), niedriges MCHC (< 33 g/dl) und erhöhtes RDW (> 15 %). Der RDW ist bei IDA typischerweise höher als beim Thalassämie-Merkmal – eines der wichtigsten Unterscheidungsmerkmale. Die Retikulozytenzahl ist für den Grad der Anämie niedrig (RPI < 2), was auf unzureichendes Eisen für die Erythropoese schließen lässt. Der Retikulozyten-Hämoglobingehalt (RET-He) nimmt früh bei der Eisenmangel-Erythropoese ab. Der periphere Blutausstrich zeigt hypochrome (blasse) Mikrozyten, bleistiftförmige Zellen (Elliptozyten) und gelegentlich Zielzellen. In schweren Fällen können bizarre Poikilozyten und fragmentierte Zellen beobachtet werden.
Ursachen von Eisenmangel
Bei Erwachsenen ist chronischer Blutverlust die häufigste Ursache. Gastrointestinale Blutungen (Magengeschwür, Dickdarmkrebs, Angiodysplasie, Hämorrhoiden, entzündliche Darmerkrankungen, Hakenwurminfektion) und Menorrhagie (starke Menstruationsblutung) sind die vorherrschenden Ursachen. Eine verminderte Nahrungsaufnahme oder -absorption kommt bei Veganern, Magenbypass-Operationen, Helicobacter-pylori-Infektionen und Autoimmungastritis vor. Ein erhöhter Eisenbedarf besteht in der Schwangerschaft und Stillzeit (Gesamtbedarf ~1000 mg), im Säuglings- und Kindesalter sowie im Jugendalter. Bei älteren Erwachsenen muss ein gastrointestinales Malignom immer ausgeschlossen werden.
Differentialdiagnose
Das Thalassämie-Merkmal (α oder β) zeigt mikrozytäre hypochrome Indizes, aber normale oder erhöhte Erythrozytenzahl, normales RDW und normale Eisenstudien (Ferritin, TSAT). Die Hämoglobinelektrophorese zeigt einen erhöhten HbA2-Wert im β-Thalassämie-Merkmal. Anämie bei chronischen Erkrankungen (ACD) ist normozytär bis leicht mikrozytär, mit niedrigem TSAT, aber normalem oder hohem Ferritin (Entzündungsmuster), niedrigem sTfR und erhöhtem CRP. Sideroblastische Anämie (angeboren oder erworben/MDS) zeigt eine dimorphe Erythrozytenpopulation im Abstrich, erhöhte Eisen- und Ferritinwerte im Serum sowie Ringsideroblasten in der Knochenmark-Eisenfärbung. Eine Bleivergiftung führt zu einer mikrozytären Anämie mit basophiler Punktierung im Abstrich und erhöhten Bleiwerten im Blut.
Behandlungs- und Reaktionsüberwachung
Die orale Eisentherapie (Eisensulfat 325 mg = 65 mg elementares Eisen, 1–3-mal täglich) ist die Erstbehandlung. Die Reaktion wird durch die Retikulozytenzahl überwacht, die innerhalb von 5–10 Tagen ansteigt (Retikulozytose, RPI > 2). Das Hämoglobin steigt innerhalb von 2–4 Wochen um 1–2 g/dl an und die Normalisierung erfolgt typischerweise innerhalb von 6–8 Wochen. Die Eisentherapie sollte nach der Hb-Normalisierung 3–6 Monate lang fortgesetzt werden, um die Eisenspeicher aufzufüllen (Ferritin > 50 ng/ml). Bei Nichtansprechen wird auf anhaltenden Blutverlust, Malabsorption, Nichteinhaltung oder eine alternative Diagnose untersucht. Intravenöses Eisen (Eisensaccharose, Eisencarboxymaltose) ist angezeigt bei Unverträglichkeit gegenüber oralem Eisen, schwerem Mangel, Malabsorption oder chronischer Nierenerkrankung unter ESA-Therapie.
