Leukämien sind hämatologische Malignome, die durch die klonale Proliferation hämatopoetischer Vorläuferzellen gekennzeichnet sind. Sie werden nach der Abstammungslinie der beteiligten Zellen (myeloid oder lymphoid) und dem klinischen Verlauf (akut – schnelle Progression oder chronisch – indolente Progression) klassifiziert. Die Labordiagnostik umfasst die Untersuchung des CBC, des peripheren Blutausstrichs, des Knochenmarks, der Durchflusszytometrie und der zytogenetischen/molekularen Untersuchungen.
Akute myeloische Leukämie (AML)
AML ist die häufigste akute Leukämie bei Erwachsenen (Durchschnittsalter 68 Jahre), die durch eine klonale Ausbreitung myeloischer Blasten im Knochenmark oder Blut gekennzeichnet ist. Blasten müssen ≥ 20 % der kernhaltigen Zellen im Blut oder Knochenmark ausmachen, mit Ausnahme spezifischer wiederkehrender genetischer Anomalien (t(15;17), t(8;21), inv(16), t(9;11)), die AML unabhängig vom Blastenanteil definieren. Das CBC zeigt typischerweise Anämie, Thrombozytopenie und eine variable Leukozytenzahl (Leukopenie bis ausgeprägte Leukozytose). In den meisten Fällen sind Blasten im Blutausstrich vorhanden. Zytochemische Färbungen: Myeloperoxidase (MPO) und Sudanschwarz B sind in myeloischen Blasten positiv (≥ 3 % positiv). Die durch Fluorid gehemmte unspezifische Esterase (NSE)-Positivität ist charakteristisch für die Monozytendifferenzierung. Die Durchflusszytometrie zeigt Positivität für CD13, CD33, CD117 und MPO mit variabler CD34-, HLA-DR-, CD11b- und CD14-Expression.
Die WHO-Klassifikation umfasst AML mit wiederkehrenden genetischen Anomalien (t(8;21), inv(16)/t(16;16), t(15;17), t(9;11), t(6;9), inv(3)/t(3;3), t(1;22), NPM1-Mutation, CEBPA-Biallelmutation, KMT2A-Rearrangement), AML mit Myelodysplasie-bedingten Veränderungen, therapiebedingt AML, AML nicht anders angegeben (Subtypen M0–M7 von FAB) und myeloisches Sarkom (extramedullärer Blastentumor). Akute Promyelozytenleukämie (APL, t(15;17) PML-RARA) ist aufgrund des DIC-Risikos ein medizinischer Notfall und erfordert eine dringende ATRA-Therapie.
Akute lymphoblastische Leukämie (ALL)
ALL ist die häufigste bösartige Erkrankung im Kindesalter (Höchstinzidenz 2–5 Jahre), kommt aber auch bei Erwachsenen vor. B-ALL macht etwa 75 % der Fälle bei Kindern und 80 % der Fälle bei Erwachsenen aus. T-ALL macht 15–20 % der Fälle bei Kindern und 25 % der Fälle bei Erwachsenen aus und weist häufiger eine mediastinale Raumforderung auf. Das Blutbild ist variabel: Das Blutbild kann niedrig, normal oder deutlich erhöht sein. Blasten im Blut oder Knochenmark ≥ 20 % (≥ 25 % nach älteren FAB-Kriterien). Durchflusszytometrie: B-ALL ist positiv für CD19, CD22, CD79a, PAX5 und TdT; mit unreifen Markern (CD34, CD10), die je nach Subtyp variieren. T-ALL ist positiv für zytoplasmatisches CD3, CD7, CD2, CD5 und TdT. Zytogenetische Untergruppen haben unterschiedliche Prognosen: Hyperdiploidie (> 50 Chromosomen) und t(12;21) ETV6-RUNX1 sind günstig; Hypodiploidie, t(9;22) BCR-ABL1 (Ph+), KMT2A-Umlagerungen und iAMP21 sind ein hohes Risiko.
Chronische myeloische Leukämie (CML)
CML ist eine myeloproliferative Neoplasie, die durch das BCR-ABL1-Fusionsprotein (Philadelphia-Chromosom, t(9;22)) verursacht wird. Es besteht aus drei Phasen. Chronische Phase (85–90 % bei Diagnose): Leukozytose (WBC oft > 50 × 10⁹/L, kann 500 überschreiten), mit einem vollständigen Spektrum myeloischer Reifung (segmentierte Neutrophile, Banden, Metamyelozyten, Myelozyten, Promyelozyten und selten Blasten). Charakteristisch sind Basophilie und Eosinophilie. Die Blutplättchen sind normal oder erhöht. Der LAP-Score ist niedrig. Akzelerierte Phase: zunehmende Blastenzahl (10–19 %), zunehmende Basophilie, Zytopenien und klonale Evolution. Explosionsphase: Blasten ≥ 20 %, ähnlich AML oder ALL. Die Diagnose wird durch den Nachweis von BCR-ABL1 mittels FISH oder PCR bestätigt. Tyrosinkinaseinhibitoren (Imatinib, Dasatinib, Nilotinib) erzielen tiefgreifende molekulare Reaktionen, und die MRD-Überwachung durch quantitative PCR ist Standard der Behandlung.
Chronische lymphatische Leukämie (CLL)
CLL ist die häufigste Leukämie bei Erwachsenen in westlichen Ländern (Durchschnittsalter 72 Jahre), gekennzeichnet durch klonale Expansion reifer CD5+ B-Lymphozyten. Für die Diagnose sind ≥ 5 × 10⁹/L klonale B-Lymphozyten im Blut erforderlich, die über einen Zeitraum von > 3 Monaten bestehen bleiben. Der Blutausstrich zeigt kleine Lymphozyten mit spärlichem Zytoplasma, verklumptem Chromatin (Fußballkerne) und verschmierten Zellen (zerbrochene Zellen, ein charakteristisches Artefakt bei der Objektträgerpräparation). Das Blutbild zeigt eine Lymphozytose mit variabler Anämie und Thrombozytopenie (fortschreitende Markinfiltration oder autoimmune Zytopenien). Durchflusszytometrie: CD5+, CD19+, CD23+, CD20 (dunkel), Oberflächenimmunglobulin (dunkel). CLL wird von Rai- oder Binet-Systemen bereitgestellt. Die monoklonale B-Zell-Lymphozytose (MBL) ist ein Vorläuferzustand mit < 5 × 10⁹/l klonalen B-Zellen und ohne Zytopenien. Die Richter-Transformation (5–10 % der CLL) wandelt sich in ein aggressives großzelliges B-Zell-Lymphom mit schlechter Prognose um.
Diagnose-Workflow
Wenn im Blutausstrich Blasten festgestellt werden oder CBC-Flags auf abnormale Zellen hinweisen, umfassen Reflextests Durchflusszytometrie und Zytogenetik. Die Unterscheidung zwischen AML und ALL ist von entscheidender Bedeutung, da sich die Behandlung grundlegend unterscheidet. Zytochemische Färbungen (MPO, NSE, PAS) ermöglichen eine schnelle vorläufige Abstammungszuordnung bis zur Durchflusszytometrie. Die Bearbeitungszeit für die Durchflusszytometrie beträgt typischerweise 24–48 Stunden, für zytogenetische/FISH-Ergebnisse 2–7 Tage und für molekulare Ergebnisse 5–14 Tage. Die Integration aller Modalitäten ist für die WHO-Klassifizierung und Behandlungsplanung von wesentlicher Bedeutung.
