Die Prothrombinzeit (PT) und die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) sind die am häufigsten durchgeführten Gerinnungsscreeningtests. Sie beurteilen bestimmte Teile der Gerinnungskaskade und sind für die Beurteilung des Blutungsrisikos, die Überwachung der Antikoagulationstherapie und die Diagnose von Gerinnungsfaktordefiziten von entscheidender Bedeutung.

Prinzip der Prothrombinzeit (PT).

Der PT misst die Zeit, die das Plasma nach Zugabe von Gewebefaktor (Thromboplastin) und Kalzium benötigt, um zu gerinnen, wodurch die extrinsischen (Gewebsfaktor) und gemeinsamen Wege aktiviert werden. Es reagiert empfindlich auf einen Mangel an Faktor VII (extrinsisch) und den Faktoren X, V, Prothrombin (II) und Fibrinogen (I) im gemeinsamen Stoffwechselweg. Der PT ist unempfindlich gegenüber Defiziten der Faktoren VIII, IX, XI und XII (intrinsischer Signalweg). Der normale PT-Bereich beträgt etwa 11–14 Sekunden und variiert je nach Reagenz und Gerät.

International Normalized Ratio (INR)

Der INR wurde entwickelt, um PT-Ergebnisse verschiedener Labore und Thromboplastin-Reagenzien zu standardisieren. Da die Empfindlichkeit von Thromboplastin-Reagenzien unterschiedlich ist (gemessen anhand des International Sensitivity Index, ISI), kann derselbe PT in Sekundenschnelle zu unterschiedlichen klinischen Interpretationen führen. Der INR wird als (Patienten-PT / mittlerer normaler PT)^(ISI) berechnet. Das therapeutische Ziel für die Warfarin-Antikoagulation liegt typischerweise bei INR 2,0–3,0 (mechanische Herzklappen: 2,5–3,5). Selbsttestende INR-Monitore sind für den Heimgebrauch mit entsprechender Schulung und Qualitätssicherung erhältlich.

Prinzip der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT).

Die aPTT misst die Zeit, die das Plasma nach der Kontaktaktivierung (mit Kaolin, Kieselsäure oder Ellagsäure), der Zugabe von Phospholipid (teilweises Thromboplastin, fehlender Gewebefaktor) und Kalzium benötigt, um zu gerinnen. Dadurch werden die intrinsischen und gemeinsamen Pfade aktiviert. Es reagiert empfindlich auf Defizite der Faktoren XII, XI, IX, VIII (intrinsisch) und der Faktoren X, V, Prothrombin (II) und Fibrinogen (I) (häufig). Der normale aPTT-Bereich beträgt etwa 25–35 Sekunden und variiert wiederum je nach Reagenz und Gerät. Die aPTT reagiert weniger empfindlich auf einen Faktor-IX-Mangel als ein Faktor-VIII-Mangel, sodass eine normale aPTT eine Hämophilie B nicht vollständig ausschließt.

Ursachen für längere PT

Eine isolierte PT-Verlängerung deutet auf einen Faktor-VII-Mangel hin (angeboren, Lebererkrankung, früher Vitamin-K-Mangel oder Warfarin-Effekt). Eine kombinierte PT- und aPTT-Verlängerung weist auf mehrere Faktormängel hin: Lebererkrankung (beeinträchtigte Synthese aller Vitamin-K-abhängigen Faktoren und Faktor V), disseminierte intravaskuläre Gerinnung (Verbrauch von Faktoren und Fibrinogen), Vitamin-K-Mangel (Faktoren II, VII, IX, X), Warfarin-Therapie oder kombinierte Faktormängel. Lupus-Antikoagulans (ein Antiphospholipid-Antikörper) kann mit bestimmten empfindlichen Reagenzien auch die PT verlängern.

Ursachen einer verlängerten aPTT

Die isolierte aPTT-Verlängerung weist große Unterschiede auf. Faktor-VIII-Mangel (Hämophilie A) führt zu verlängerter aPTT, normaler PT und Blutungssymptomen (Hämarthrosen, Weichteilhämatome). Der Faktor-IX-Mangel (Hämophilie B) ist klinisch identisch. Ein Faktor-XI-Mangel (Hämophilie C) führt typischerweise zu leichteren Blutungen, die oft verletzungsbedingt sind. Die von-Willebrand-Krankheit (niedriger vWF reduziert den Faktor-VIII-Schutz) verlängert die aPTT in schweren Fällen. Lupus-Antikoagulans verlängert die aPTT, ist jedoch mit Thrombose und nicht mit Blutungen verbunden – im Unterschied zum Faktormangel durch eine Mischstudie, die nicht korrigiert. Die Heparintherapie (unfraktioniertes Heparin) wird durch aPTT überwacht, wobei die therapeutischen Bereiche auf Heparinspiegel (0,3–0,7 IU/ml durch Anti-Xa) kalibriert werden. Ein Mangel an Kontaktfaktoren (Faktor XII, Präkallikrein, HMWK) führt zu einer deutlich verlängerten aPTT ohne Blutungssymptome.

Mischstudien

Wenn PT oder aPTT verlängert wird, wird eine 1:1-Mischstudie mit normalem gepooltem Plasma durchgeführt. Eine sofortige Korrektur (bis in den Normalbereich) weist auf einen Faktormangel hin. Eine unvollständige oder fehlende Korrektur lässt auf einen Inhibitor schließen (z. B. Lupus-Antikoagulans, Faktor-VIII-Inhibitor). Eine Inkubation bei 37 °C für 1–2 Stunden kann zeitabhängige Inhibitoren (Faktor VIII-Antikörper) nachweisen. Die Mischstudie dient als Leitfaden für nachfolgende spezifische Faktortests und Inhibitortests (Bethesda-Test für Faktor-VIII-Inhibitoren).

Präanalytische Variablen

Die Probenqualität ist von entscheidender Bedeutung: Citrat-Antikoagulans (3,2 % Natriumcitrat, Blut-zu-Citrat-Verhältnis 9:1), ordnungsgemäße Venenpunktion (sauberes Stäbchen, keine Heparinkontamination), korrektes Füllvolumen (zu wenig Citrat in überfüllten Röhrchen, zu wenig Citrat in überfüllten Röhrchen), keine Hämolyse oder Gerinnung, 15-minütige Zentrifugation bei 1500–2000 g für plättchenarmes Plasma und Testen innerhalb von 4 Stunden (oder eingefroren). bei -20°C für Chargentests). Ein hoher Hämatokrit (> 55 %) erfordert eine Anpassung des Citratvolumens, um das richtige Plasma-zu-Citrat-Verhältnis aufrechtzuerhalten. Lipämische oder ikterische Proben können die optischen Methoden zur Erkennung von Blutgerinnseln beeinträchtigen.

Klinischer Kontext

PT und aPTT müssen im klinischen Kontext interpretiert werden. Eine verlängerte aPTT bei einem Patienten mit Blutungen deutet auf Hämophilie oder von-Willebrand-Krankheit hin; bei einem Patienten mit Thrombose deutet auf ein Lupus-Antikoagulans hin. Bei asymptomatischen Patienten ohne Blutungsanamnese werden routinemäßige präoperative Gerinnungstests nicht empfohlen. Eine unerwartete Verlängerung erfordert eine systematische Abklärung, einschließlich Mischstudien, Tests auf spezifische Faktoren, Tests auf Lupus-Antikoagulanzien und Beurteilung von [Fibrinogen] (/guides/fibrinogen-and-d-dimer.html) und der Thrombozytenfunktion.