La diabetes mellitus es un trastorno metabólico caracterizado por hiperglucemia crónica resultante de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas. Es una de las enfermedades metabólicas más comunes en todo el mundo, con graves complicaciones microvasculares y macrovasculares.
Diabetes tipo 1
La diabetes tipo 1 es el resultado de la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas, lo que lleva a una deficiencia absoluta de insulina. La susceptibilidad genética involucra los haplotipos HLA-DR3 y HLA-DR4, y los desencadenantes ambientales, como las infecciones virales, pueden iniciar la respuesta autoinmune. Los autoanticuerpos contra la insulina, GAD65, IA-2 y el transportador de zinc 8 aparecen meses o años antes del inicio clínico, lo que marca la fase preclínica.
La pérdida de secreción de insulina conduce a una gluconeogénesis y glucogenólisis descontroladas, lo que aumenta la producción hepática de glucosa. La reducción de la absorción de glucosa en los músculos y el tejido adiposo empeora la hiperglucemia. Cuando la glucosa en sangre excede el umbral renal, la glucosuria causa diuresis osmótica, poliuria y polidipsia. La ausencia de insulina también permite la lipólisis desenfrenada, lo que aumenta el suministro de ácidos grasos al hígado y promueve la cetogénesis. La cetoacidosis diabética se desarrolla cuando los cuerpos cetónicos se acumulan, provocando acidosis metabólica.
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 se caracteriza por resistencia a la insulina combinada con una disfunción progresiva de las células beta. La resistencia a la insulina altera la absorción de glucosa en el músculo, aumenta la gluconeogénesis hepática y reduce la supresión de la lipólisis en el tejido adiposo. Las células beta inicialmente compensan aumentando la secreción de insulina, lo que produce hiperinsulinemia. Con el tiempo, la función de las células beta disminuye y la secreción de insulina se vuelve insuficiente para mantener la normoglucemia.
La obesidad, particularmente la adiposidad visceral, es un factor de riesgo importante. La disfunción del tejido adiposo aumenta la liberación de ácidos grasos libres y adipocinas inflamatorias como TNF-alfa, IL-6 y resistina, que alteran la señalización de la insulina. Se reduce la adiponectina, que mejora la sensibilidad a la insulina. La acumulación ectópica de lípidos en el músculo y el hígado perjudica aún más la acción de la insulina.
Consecuencias metabólicas
En ambos tipos, la deficiencia o resistencia a la insulina provoca anomalías metabólicas generalizadas. En el músculo, se reduce la captación de glucosa y la síntesis de glucógeno. En el hígado, la gluconeogénesis es desenfrenada y se pierde la supresión normal de la producción de glucosa por parte de la insulina. En el tejido adiposo, la lipólisis aumenta, elevando los ácidos grasos libres plasmáticos. Estas anomalías contribuyen a la hiperglucemia en ayunas y posprandial.
Complicaciones crónicas
La hiperglucemia crónica causa complicaciones microvasculares a través de varios mecanismos. El aumento del flujo a través de la vía de los polioles convierte la glucosa en sorbitol, lo que provoca daño osmótico en los tejidos que no requieren insulina para la absorción de glucosa. Los productos finales de la glicación avanzada se forman a partir de reacciones no enzimáticas de la glucosa con las proteínas, alterando su función. La activación de la proteína quinasa C aumenta la permeabilidad vascular y promueve la inflamación. El aumento del flujo de la vía de la hexosamina altera la expresión genética.
La retinopatía diabética es la principal causa de ceguera en adultos en edad laboral. Progresa desde cambios no proliferativos que incluyen microaneurismas y hemorragias hasta retinopatía proliferativa con neovascularización. La nefropatía diabética causa daño renal progresivo, comenzando con microalbuminuria y progresando hasta una enfermedad renal terminal. La neuropatía diabética afecta los nervios periféricos y provoca pérdida sensorial, dolor y disfunción autonómica.
Las complicaciones macrovasculares incluyen aterosclerosis acelerada, enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. La diabetes confiere un riesgo de dos a cuatro veces mayor de sufrir eventos cardiovasculares.
Diagnóstico y Monitoreo
La diabetes se diagnostica mediante una glucosa plasmática en ayunas superior a 7,0 mmol/L, una hemoglobina A1c superior al 6,5% o una prueba de tolerancia a la glucosa oral con glucosa de 2 horas superior a 11,1 mmol/L. La HbA1c refleja el promedio de glucosa en sangre durante los 2 a 3 meses anteriores y es la principal herramienta de seguimiento. El objetivo del tratamiento de la diabetes es que la HbA1c sea inferior al 7,0% para la mayoría de los adultos.
Tratamiento
La diabetes tipo 1 requiere terapia con insulina de por vida, con múltiples inyecciones diarias o infusión subcutánea continua. La diabetes tipo 2 se controla con modificaciones en el estilo de vida, medicamentos orales y, finalmente, insulina. La metformina reduce la gluconeogénesis hepática y mejora la sensibilidad a la insulina. Las sulfonilureas estimulan la secreción de insulina. Los agonistas del receptor GLP-1 mejoran la señalización de las incretinas y promueven la pérdida de peso. Los inhibidores de SGLT2 reducen la reabsorción renal de glucosa y tienen beneficios cardiovasculares. La terapia con insulina está indicada cuando los agentes orales ya no alcanzan los objetivos glucémicos.
