Las hemoglobinopatías son los trastornos monogénicos más comunes en todo el mundo y afectan a millones de personas. Se clasifican en términos generales en dos grupos: defectos cualitativos: estructura anormal de la hemoglobina (drepanocitosis, HbC, HbE, HbD) y defectos cuantitativos: síntesis reducida de cadenas de globina normales (talasemia α y β). El diagnóstico de laboratorio se basa en los parámetros de CSC, índices de eritrocitos, frotis de sangre periférica y técnicas de separación de hemoglobina.
Tipos de hemoglobina normales
La hemoglobina adulta normal (HbA, α₂β₂) comprende entre el 95 y el 98% de la hemoglobina total. La HbA2 (α₂δ₂) representa del 2 al 3,5% y la HbF (hemoglobina fetal, α₂γ₂) representa <1% en adultos. Al nacer, la HbF es la hemoglobina predominante (70 a 90%), y la HbA aumenta durante el primer año de vida a medida que la síntesis de cadenas γ se reemplaza por la síntesis de cadenas β. Cada cadena de globina contiene un grupo hemo con un átomo de hierro que se une reversiblemente al oxígeno. Los genes de la α-globina se encuentran en el cromosoma 16 (dos copias, HBA1 y HBA2), y el grupo de genes de la β-globina está en el cromosoma 11.
Enfermedad de células falciformes
La anemia de células falciformes (SCD) es causada por una mutación puntual (GAG → GTG, Glu6Val) en el gen de la β-globina, que produce hemoglobina S (HbS). La HbS desoxigenada se polimeriza en fibras largas, distorsionando los glóbulos rojos en forma de hoz. Las células falciformes causan vasooclusión (crisis dolorosas, síndrome torácico agudo, accidente cerebrovascular, priapismo), anemia hemolítica crónica y daño orgánico progresivo. Hallazgos de laboratorio: Hb 6–10 g/dL, recuento elevado de reticulocitos (RPI > 2) y recuento de plaquetas variable (aumentado en enfermedades crónicas). El frotis de sangre en la ECF muestra células falciformes (drepanocitos), células de barco, policromasia (reticulocitos), eritrocitos nucleados, cuerpos de Howell-Jolly (asplenia funcional) y células diana.
Diagnóstico de la anemia de células falciformes
La prueba de solubilidad de HbS (prueba de reducción de ditionito) detecta la polimerización de HbS en una solución concentrada de hemoglobina, produciendo turbidez. Es positivo para HbS pero no distingue el rasgo de células falciformes (HbAS) de la enfermedad (HbSS). La electroforesis de hemoglobina a pH alcalino (acetato de celulosa o gel de agarosa) separa HbA, HbF, HbS y HbC por carga: la HbA migra más rápido, seguida de la HbF, luego la HbS, y la HbC es la más lenta. La cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC) y la electroforesis capilar son los métodos estándar para cuantificar las fracciones de hemoglobina. En la ECF homocigota (HbSS), la HbS es de 80 a 95%, la HbF de 2 a 20% y la HbA2 es normal. En el rasgo de células falciformes (HbAS), la HbA es de 55 a 65% y la HbS de 35 a 45%. El enfoque isoeléctrico (IEF) proporciona alta resolución para la identificación de variantes. Las pruebas basadas en ADN (PCR, hibridación específica de alelo o secuenciación) confirman el genotipo.
Rasgo de células falciformes
El rasgo de células falciformes (HbAS) afecta a entre 1 y 3 millones de personas en los Estados Unidos y entre el 25 y el 30% de la población en algunas partes de África occidental. Suele ser asintomático con hemoglobina normal, índices de glóbulos rojos normales y sin anemia. El frotis de sangre es normal y la prueba de solubilidad de HbS es positiva. La electroforesis de hemoglobina muestra HbA 55 a 65 %, HbS 35 a 45 % y HbA2 normal. Las complicaciones son raras pero incluyen rabdomiólisis relacionada con el ejercicio, carcinoma medular renal y hematuria.
β-talasemia
La β-talasemia es causada por una síntesis reducida (β⁺) o ausente (β⁰) de cadenas de β-globina, lo que lleva a un exceso de cadenas de α-globina que precipitan y causan eritropoyesis y hemólisis ineficaces. La β-talasemia mayor (anemia de Cooley) requiere transfusión de por vida desde la infancia, se presenta con anemia hipocrómica microcítica grave (Hb < 7 g/dL), hepatoesplenomegalia marcada y cambios esqueléticos debido a la expansión de la médula. La β-talasemia intermedia tiene una gravedad variable, con Hb entre 7 y 10 g/dl, y es posible que no requiera transfusión regular. El rasgo de talasemia β (menor) es asintomático con anemia microcítica leve, Hb rara vez < 10 a 11 g/dl y el recuento de eritrocitos a menudo está elevado. Diagnóstico: la HbA2 está elevada (> 3,5%, típicamente 4 a 8%) en el rasgo de talasemia β, mientras que la HbF puede estar levemente aumentada. En la talasemia β mayor, la HbF está marcadamente elevada (hasta 90%), la HbA2 es variable y la HbA está disminuida o ausente.
α-talasemia
La α-talasemia resulta de la deleción o mutación de uno o más de los cuatro genes de la α-globina. La deleción de un gen α (α-talasemia mínima, portador silencioso) es clínicamente silenciosa con un hemograma normal. Dos deleciones del gen α (rasgo de talasemia α) causan anemia hipocrómica microcítica leve similar al rasgo de talasemia β, pero la HbA2 es normal. Tres deleciones del gen α (enfermedad HbH) producen anemia hemolítica moderada con índices microcíticos, y la HbH (tetrámeros β₄) se detecta en la electroforesis como una banda de rápido movimiento. La electroforesis de hemoglobina muestra HbH (5–40%) y Hb de Bart variable (γ₄) al nacer. Cuatro deleciones del gen α (hidropesía fetal de Hb Bart) son incompatibles con la vida y provocan anemia fetal grave, hidropesía y muerte intrauterina.
Distinguir el rasgo de talasemia de la deficiencia de hierro
Diferenciar el rasgo de β-talasemia de la anemia por deficiencia de hierro es un desafío de laboratorio común. En el rasgo de talasemia: el recuento de eritrocitos es normal o elevado (microcitosis descompensada), el RDW es normal, los estudios de ferritina y hierro son normales y la HbA2 está elevada. En la deficiencia de hierro: el recuento de glóbulos rojos es bajo, el RDW está elevado, la ferritina y la TSAT están bajas y la HbA2 está disminuida. El índice de Mentzer (recuento de MCV/RBC) es < 13 en el rasgo de talasemia y > 13 en la deficiencia de hierro. El frotis de sangre en el rasgo de talasemia muestra microcitosis, hipocromía y células diana.
Hemoglobina E y otras variantes
HbE (Glu26Lys) es la variante de hemoglobina más común en el sudeste asiático, donde puede alcanzar frecuencias alélicas del 50% en algunas poblaciones. La HbE es levemente inestable y produce microcitosis leve e hipocromía en heterocigotos. La HbE-β-talasemia es un compuesto heterocigoto clínicamente importante que causa anemia grave. La HbC (Glu6Lys) es común en África occidental. La enfermedad de HbC (homocigótica) causa anemia hemolítica leve con abundantes células diana y cristales de HbC en los glóbulos rojos. HbD-Punjab (Glu121Gln) es común en la India y puede coheredarse con la anemia de células falciformes. HbO-Arab, HbG-Philadelphia y Hb Lepore son otras variantes clínicamente importantes. La cromatografía líquida de alta resolución y la electroforesis capilar han mejorado enormemente la detección y cuantificación de variantes.
