La anemia por deficiencia de hierro (AIF) es la anemia más prevalente a nivel mundial y afecta aproximadamente a 2 mil millones de personas. Es el resultado de una cantidad insuficiente de hierro para mantener la eritropoyesis normal, lo que lleva a una reducción de la síntesis de hemoglobina y de glóbulos rojos microcíticos hipocrómicos. Comprender el diagnóstico de laboratorio de la AIF y distinguirla de otras anemias microcíticas es una habilidad fundamental en el laboratorio de hematología.
Metabolismo del hierro
El contenido total de hierro corporal es de 3 a 5 g en adultos. Aproximadamente el 65% está contenido en hemoglobina (hierro eritrón), 10% en mioglobina y enzimas, 20 a 30% en almacenamiento (ferritina, hemosiderina) y menos del 1% en transporte (unido a transferrina). El hierro de la dieta (1 a 2 mg/día) se absorbe en el duodeno por los enterocitos a través del DMT1 (transportador de metales divalentes 1). El hierro hemo de origen animal tiene una mayor biodisponibilidad (25–30%) que el hierro no hemo (5–10%). La absorción de hierro está regulada por la hepcidina, un péptido derivado del hígado que degrada la ferroportina (el único canal de exportación de hierro de los enterocitos, macrófagos y hepatocitos). La hepcidina aumenta con la inflamación (IL-6) y la sobrecarga de hierro, y disminuye con la deficiencia de hierro, la hipoxia y el impulso eritropoyético (eritroferrona).
Etapas de la deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro se desarrolla en tres etapas. Etapa 1 (agotamiento de hierro): el hierro almacenado se agota; la ferritina disminuye pero la hemoglobina permanece normal. Etapa 2 (eritropoyesis con deficiencia de hierro): el transporte de hierro es insuficiente: la saturación de transferrina cae por debajo del 16 %, el receptor de transferrina soluble aumenta y la protoporfirina eritrocitaria libre (FEP) aumenta. La hemoglobina comienza a disminuir. Etapa 3 (anemia por deficiencia de hierro): la hemoglobina cae por debajo del rango de referencia, el MCV y el MCH disminuyen (hipocrómico microcítico) y el frotis de sangre periférica muestra microcitos hipocrómicos con anisocitosis (RDW elevado).
Diagnóstico de laboratorio
La ferritina sérica es la prueba más útil: la ferritina < 15 a 30 ng/ml es diagnóstica de deficiencia de hierro. La ferritina por debajo de 45 ng/ml tiene una alta sensibilidad; sin embargo, la ferritina es un reactivo de fase aguda y puede ser falsamente normal o elevada en inflamación, infección, enfermedad hepática y cáncer, lo que reduce su especificidad. Saturación de transferrina (TSAT) = hierro sérico/TIBC × 100; TSAT <16% sugiere eritropoyesis con deficiencia de hierro. La capacidad total de fijación de hierro (TIBC) está elevada en la deficiencia de hierro (lo que refleja una mayor producción de transferrina). El receptor de transferrina soluble (sTfR) está elevado en la deficiencia de hierro y no se ve afectado por la inflamación; el índice sTfR/log ferritina ayuda a distinguir la IDA de la anemia de una enfermedad crónica. La PCR se mide simultáneamente para evaluar la inflamación.
Hallazgos de sangre periférica y hemograma completo
El CBC muestra hemoglobina baja (a menudo < 10 g/dL en IDA avanzada), MCV bajo (< 80 fL), MCH bajo (< 27 pg), MCHC bajo (< 33 g/dL) y RDW elevado (> 15%). El RDW suele ser más alto en la IDA que en el rasgo de talasemia, una de las características distintivas clave. El recuento de reticulocitos es bajo para el grado de anemia (RPI < 2), lo que refleja una cantidad insuficiente de hierro para la eritropoyesis. El contenido de hemoglobina de los reticulocitos (RET-He) disminuye tempranamente en la eritropoyesis con deficiencia de hierro. El frotis de sangre periférica muestra microcitos hipocrómicos (pálidos), células en forma de lápiz (eliptocitos) y ocasionalmente células diana. En casos graves, se pueden observar poiquilocitos extraños y células fragmentadas.
Causas de la deficiencia de hierro
En los adultos, la pérdida crónica de sangre es la causa más común. Las fuentes predominantes son hemorragia gastrointestinal (úlcera péptica, cáncer de colon, angiodisplasia, hemorroides, enfermedad inflamatoria intestinal, anquilostoma) y menorragia (sangrado menstrual abundante). Se produce una disminución de la ingesta o absorción dietética en veganos, cirugía de bypass gástrico, infección por Helicobacter pylori y gastritis autoinmune. Se producen mayores necesidades de hierro durante el embarazo y la lactancia (requerimiento total ~1 000 mg), la infancia y la niñez y la adolescencia. En adultos mayores siempre se debe excluir una neoplasia maligna gastrointestinal.
Diagnóstico diferencial
El rasgo de talasemia (α o β) se presenta con índices hipocrómicos microcíticos pero con recuento de glóbulos rojos normales o elevados, RDW normal y estudios de hierro (ferritina, TSAT) normales. La electroforesis de hemoglobina muestra HbA2 elevada en el rasgo de β-talasemia. La anemia de enfermedad crónica (ACD) es de normocítica a levemente microcítica, con TSAT baja pero ferritina (patrón inflamatorio) normal o alta, sTfR baja y PCR elevada. La anemia sideroblástica (congénita o adquirida/MDS) muestra una población de eritrocitos dimórficos en el frotis, hierro y ferritina séricos elevados y sideroblastos en anillo en la tinción de hierro en la médula ósea. El envenenamiento por plomo causa anemia microcítica con punteado basófilo en el frotis y niveles elevados de plomo en sangre.
Monitoreo de tratamiento y respuesta
El tratamiento de primera línea es el tratamiento con hierro oral (sulfato ferroso 325 mg = 65 mg de hierro elemental, 1 a 3 veces al día). La respuesta se controla mediante el recuento de reticulocitos, que aumenta en cinco a 10 días (reticulocitosis, RPI > 2). La hemoglobina aumenta 1 a 2 g/dl en 2 a 4 semanas y la normalización suele ocurrir en 6 a 8 semanas. La terapia con hierro debe continuar durante 3 a 6 meses después de la normalización de la Hb para reponer las reservas de hierro (ferritina > 50 ng/ml). La falta de respuesta se investiga por pérdida de sangre continua, malabsorción, falta de adherencia o diagnóstico alternativo. El hierro intravenoso (hierro sacarosa, carboximaltosa férrica) está indicado para la intolerancia al hierro oral, deficiencia grave, malabsorción o enfermedad renal crónica con terapia con AEE.
