Las leucemias son neoplasias hematológicas caracterizadas por la proliferación clonal de células precursoras hematopoyéticas. Se clasifican según el linaje de las células involucradas (mieloides o linfoides) y el curso clínico (agudo: progresión rápida o crónico: progresión indolente). El diagnóstico de laboratorio integra el examen de CBC, frotis de sangre periférica, médula ósea, citometría de flujo y estudios citogenéticos/moleculares.
Leucemia mieloide aguda (AML)
La AML es la leucemia aguda más común en adultos (edad promedio 68 años), caracterizada por la expansión clonal de blastos mieloides en la médula ósea o la sangre. Los blastos deben ser ≥ 20 % de las células nucleadas en la sangre o la médula ósea, excepto anomalías genéticas recurrentes específicas (t(15;17), t(8;21), inv(16), t(9;11)) que definen la AML independientemente del porcentaje de blastos. El CBC generalmente muestra anemia, trombocitopenia y recuento de leucocitos variable (desde leucopenia hasta leucocitosis marcada). En la mayoría de los casos hay explosiones en el frotis de sangre. Tinciones citoquímicas: mieloperoxidasa (MPO) y negro de Sudán B son positivas en blastos mieloides (≥ 3% positivos). La positividad de la esterasa no específica (NSE) inhibida por el fluoruro es característica de la diferenciación monocítica. La citometría de flujo muestra positividad para CD13, CD33, CD117 y MPO, con expresión variable de CD34, HLA-DR, CD11b y CD14.
La clasificación de la OMS incluye LMA con anomalías genéticas recurrentes (t(8;21), inv(16)/t(16;16), t(15;17), t(9;11), t(6;9), inv(3)/t(3;3), t(1;22), mutación NPM1, mutación bialélica CEBPA, reordenamiento KMT2A), LMA con cambios relacionados con mielodisplasia, LMA relacionada con el tratamiento, LMA no especificado de otra manera (subtipos M0-M7 por FAB) y sarcoma mieloide (tumor extramedular de blastos). La leucemia promielocítica aguda (APL, t(15;17) PML-RARA) es una emergencia médica debido al riesgo de CID y requiere tratamiento urgente con ATRA.
Leucemia linfoblástica aguda (TODA)
La LLA es la neoplasia maligna infantil más común (incidencia máxima entre 2 y 5 años), pero también ocurre en adultos. B-ALL comprende aproximadamente el 75% de los casos pediátricos y el 80% de los adultos. La T-ALL representa 15 a 20% de los casos pediátricos y 25% de los adultos y se presenta con mayor frecuencia con una masa mediastínica. El hemograma es variable: los leucocitos pueden ser bajos, normales o marcadamente elevados. Blastos en sangre o médula ósea ≥ 20% (≥ 25% según criterios FAB más antiguos). Citometría de flujo: LLA-B es positiva para CD19, CD22, CD79a, PAX5 y TdT; con marcadores inmaduros (CD34, CD10) que varían según el subtipo. La LLA-T es positiva para CD3, CD7, CD2, CD5 y TdT citoplasmáticos. Los subgrupos citogenéticos conllevan pronósticos distintos: la hiperdiploidía (> 50 cromosomas) y t(12;21) ETV6-RUNX1 son favorables; la hipodiploidía, t(9;22) BCR-ABL1 (Ph+), los reordenamientos de KMT2A y iAMP21 son de alto riesgo.
Leucemia mieloide crónica (LMC)
La CML es una neoplasia mieloproliferativa impulsada por la proteína de fusión BCR-ABL1 (cromosoma Filadelfia, t(9;22)). Tiene tres fases. Fase crónica (85 a 90 % en el momento del diagnóstico): leucocitosis (leucocitos a menudo > 50 × 10⁹/l, puede exceder 500), con un espectro completo de maduración mieloide (neutrófilos segmentados, bandas, metamielocitos, mielocitos, promielocitos y, en raras ocasiones, blastos). Son características la basofilia y la eosinofilia. Las plaquetas son normales o aumentan. La puntuación del LAP es baja. Fase acelerada: aumento del recuento de blastos (10-19%), aumento de la basofilia, citopenias y evolución clonal. Fase explosiva: explosiones ≥ 20%, parecidas a AML o ALL. El diagnóstico se confirma mediante la detección de BCR-ABL1 mediante FISH o PCR. Los inhibidores de la tirosina quinasa (imatinib, dasatinib, nilotinib) logran respuestas moleculares profundas y la monitorización de la ERM mediante PCR cuantitativa es el estándar de atención.
Leucemia linfocítica crónica (LLC)
La LLC es la leucemia más común en adultos en los países occidentales (edad media 72 años), caracterizada por la expansión clonal de linfocitos B CD5+ maduros. El diagnóstico requiere ≥ 5 × 10⁹/L de linfocitos B clonales en sangre que persisten durante > 3 meses. El frotis de sangre muestra linfocitos pequeños con escaso citoplasma, cromatina agrupada (núcleos de balón de fútbol) y células manchadas (células rotas, un artefacto característico de la preparación de portaobjetos). El hemograma muestra linfocitosis con anemia variable y trombocitopenia (infiltración medular progresiva o citopenias autoinmunes). Citometría de flujo: CD5+, CD19+, CD23+, CD20 (tenue), inmunoglobulina de superficie (tenue). La CLL se organiza mediante sistemas Rai o Binet. La linfocitosis monoclonal de células B (MBL) es un estado precursor con <5 × 10⁹/L de células B clonales y sin citopenias. La transformación de Richter (5 a 10% de la CLL) se convierte en un linfoma agresivo de células B grandes con mal pronóstico.
Flujo de trabajo de diagnóstico
Cuando se detectan blastos en el frotis de sangre o los indicadores de hemograma indican células anormales, las pruebas reflejas incluyen citometría de flujo y citogenética. La distinción entre AML y ALL es fundamental ya que el tratamiento difiere fundamentalmente. Las tinciones citoquímicas (MPO, NSE, PAS) proporcionan una rápida asignación de linaje preliminar en espera de la citometría de flujo. El tiempo de respuesta para la citometría de flujo suele ser de 24 a 48 horas, con resultados citogenéticos/FISH de 2 a 7 días y resultados moleculares de 5 a 14 días. La integración de todas las modalidades es esencial para la clasificación y la planificación del tratamiento de la OMS.
