A anemia é definida como uma redução na capacidade de transporte de oxigênio do sangue, refletida por níveis baixos de hemoglobina, hematócrito ou contagem de glóbulos vermelhos abaixo do intervalo de referência ajustado para idade e sexo. A abordagem laboratorial para a classificação da anemia usa duas estruturas complementares: a classificação morfológica baseada em índices de hemácias e a classificação etiológica (fisiopatológica) baseada na resposta da medula óssea medida pela contagem de reticulócitos.
Classificação Morfológica por MCV
O volume corpuscular médio (VCM) divide as anemias em três categorias. Anemia microcítica (MCV < 80 fL): a anemia por deficiência de ferro é a causa mais comum em todo o mundo; outras causas incluem traço talassemia, anemia de doença crônica (às vezes normocítica), anemia sideroblástica (pode ser microcítica ou dimórfica) e envenenamento por chumbo. O RDW ajuda a distinguir a deficiência de ferro (RDW elevado, anisocitose) do traço de talassemia (RDW normal). Anemia normocítica (MCV 80–100 fL): perda sanguínea aguda, anemias hemolíticas, anemia de doença crônica, anemia aplástica, síndromes mielodisplásicas, infiltração da medula óssea, insuficiência renal (diminuição da eritropoetina) e deficiência mista. Anemia macrocítica (MCV > 100 fL): anemias megaloblásticas (deficiência de B12, deficiência de folato) com RDW elevado e neutrófilos hipersegmentados; causas não megaloblásticas incluem doença hepática, uso de álcool, hipotireoidismo, mielodisplasia e reticulocitose (reticulócitos grandes aumentam o VCM).
Classificação Etiológica por Resposta de Reticulócitos
O índice de produção de reticulócitos (RPI) divide as anemias em duas categorias. Anemia hiperproliferativa (RPI > 2,5–3,0): a medula óssea está respondendo adequadamente à anemia, aumentando a produção de glóbulos vermelhos, indicando que o problema é a perda ou destruição periférica de glóbulos vermelhos. Esta categoria inclui perda aguda de sangue (hemorragia) e anemias hemolíticas (imunes, hereditárias, mecânicas, deficiência enzimática, hemoglobinopatia). Anemia hipoproliferativa (RPI < 2,0): a medula óssea não está produzindo hemácias suficientes para o grau de anemia. Esta categoria inclui deficiências nutricionais (ferro, vitamina B12, folato), anemia de doença/inflamação crônica, insuficiência da medula óssea (anemia aplástica, mielodisplasia, infiltração) e insuficiência renal (deficiência de eritropoetina).
Abordagem sistemática para avaliação de anemia
A investigação laboratorial da anemia ocorre de forma gradual. Etapa 1: Confirme a anemia no CBC e revise os índices de hemácias (MCV, MCH, MCHC, RDW). Etapa 2: Examine o esfregaço de sangue periférico para verificar a morfologia dos glóbulos vermelhos (tamanho, formato, cor, inclusões), anormalidades dos leucócitos e avaliação de plaquetas. Etapa 3: Determine a contagem de reticulócitos e calcule o RPI para categorizar como hiper ou hipoproliferativo. Etapa 4: Com base no MCV e RPI, solicite testes direcionados — estudos de ferro (ferritina, TIBC, saturação de transferrina) para hipoproliferativo microcítico; B12, folato e MMA/homocisteína para hipoproliferativo macrocítico; marcadores de hemólise (LDH, haptoglobina, bilirrubina, DAT) para hiperproliferativo com evidência de hemólise. Etapa 5: Se a investigação inicial não for reveladora, considere aspiração e biópsia da medula óssea, eletroforese de hemoglobina, citometria de fluxo ou testes citogenéticos/moleculares.
Estudos de ferro na anemia microcítica
A ferritina sérica é o teste mais específico para deficiência de ferro; uma ferritina baixa (< 15–30 ng/mL) é diagnóstica de deficiência de ferro. A ferritina é um reagente de fase aguda e pode ser falsamente normal na inflamação. A capacidade total de ligação de ferro (TIBC) é elevada na deficiência de ferro e baixa na inflamação. Saturação de transferrina (ferro sérico ÷ TIBC × 100) abaixo de 16% sugere eritropoiese deficiente em ferro. O receptor solúvel de transferrina (sTfR) está elevado na deficiência de ferro e não é afetado pela inflamação, tornando-o útil para distinguir a deficiência de ferro da anemia de doenças crônicas. O MCV e o RDW são discutidos detalhadamente no artigo índices RBC.
Análise de anemia macrocítica
Os níveis de vitamina B12 e folato são os testes de primeira linha. A deficiência de B12 pode ser causada por anemia perniciosa (anticorpos autoimunes, anti-fator intrínseco), má absorção (derivação gástrica, doença de Crohn, doença celíaca, insuficiência pancreática), deficiência alimentar (dieta vegana) ou uso de inibidor de bomba de prótons. O ácido metilmalônico (MMA) e a homocisteína são marcadores mais sensíveis para deficiência de vitamina B12. Na deficiência de folato, a homocisteína está elevada, mas o MMA é normal. O esfregaço de sangue periférico mostra macroovalócitos e neutrófilos hipersegmentados (≥ 5 lobos). A aspiração da medula óssea revela alterações megaloblásticas (dissincronia núcleo-citoplasmática) nos precursores eritróides.
Avaliação da anemia hemolítica
Quando o IPR está elevado e há suspeita de hemólise, os testes iniciais incluem: LDH (elevado), haptoglobina (diminuído), bilirrubina indireta (elevada) e urinálise para hemoglobinúria. O teste direto de antiglobulina (DAT, teste de Coombs) identifica hemácias revestidas com anticorpos ou complemento, confirmando anemia hemolítica autoimune. O esfregaço de sangue periférico é examinado para esferócitos (AIHA, esferocitose hereditária), esquistócitos (anemia hemolítica microangiopática), células falciformes ou células de mordida (deficiência de G6PD). Testes adicionais são orientados por resultados de esfregaço e DAT: eletroforese de hemoglobina para hemoglobinopatias, ensaios enzimáticos de hemácias para deficiência de G6PD/piruvato quinase e teste de fragilidade osmótica para esferocitose hereditária.
