As anemias hemolíticas são caracterizadas pela redução da sobrevivência dos eritrócitos devido à destruição prematura, com a medula óssea tentando compensar aumentando a eritropoiese. A característica laboratorial é uma anemia hiperproliferativa com [contagem de reticulócitos] elevada(/guides/reticulocyte-count.html) e evidência de aumento da degradação de hemácias. As anemias hemolíticas são classificadas por local de hemólise (intravascular versus extravascular) e pela causa subjacente (defeito intrínseco de hemácias versus fator extrínseco).

Hemólise intravascular vs extravascular

A hemólise intravascular ocorre na circulação, liberando hemoglobina diretamente no plasma. Achados laboratoriais: hemoglobinemia (plasma rosa a vermelho), hemoglobinúria (urina marrom-avermelhada, tira reagente positiva sem hemácias na microscopia), diminuição da haptoglobina (consumida pela ligação da hemoglobina), LDH elevada e formação de metemalbumina. As causas incluem transfusão incompatível com ABO, anemia hemolítica microangiopática (TTP, SHU, DIC), hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) durante estresse oxidativo, hemólise mecânica (próteses de válvulas cardíacas, ECMO) e queimaduras graves.

A hemólise extravascular ocorre no sistema reticuloendotelial (baço, fígado, medula óssea), onde os macrófagos fagocitam eritrócitos revestidos de anticorpos ou de formato anormal. Achados laboratoriais: hiperbilirrubinemia indireta (não conjugada), LDH elevada, diminuição da haptoglobina (menos pronunciada que intravascular) e aumento do urobilinogênio na urina. O esfregaço de sangue periférico pode mostrar esferócitos. As causas incluem anemia hemolítica autoimune (AIHA), esferocitose hereditária, hemoglobinopatias (doença falciforme), deficiências de enzimas hemácias e reações transfusionais hemolíticas retardadas.

Anemia hemolítica autoimune (AIHA)

AIHA é causada por autoanticorpos direcionados contra antígenos de hemácias. AIHA quente (75–80% dos casos) é mediada por anticorpos IgG (reatividade ideal a 37°C) e comumente causada por medicamentos (metildopa, penicilina, cefalosporinas, AINEs), distúrbios linfoproliferativos (LLC, linfoma) e lúpus eritematoso sistêmico ou idiopático. O teste direto de antiglobulina (DAT, teste de Coombs) é positivo para IgG sozinho ou IgG + C3. O esfregaço de sangue periférico mostra esferocitose e policromasia (reticulócitos). O tratamento inclui corticosteróides, rituximabe, esplenectomia e agentes imunossupressores. AIHA fria (15–20%) é mediada por anticorpos IgM (reatividade ideal a 4°C), causando aglutinação de hemácias no frio e hemólise mediada pelo complemento. É comumente pós-infecciosa (Mycoplasma pneumoniae, EBV) ou associada a doenças linfoproliferativas. DAT é positivo apenas para C3. O esfregaço de sangue pode mostrar aglutinações de hemácias. O tratamento inclui evitar resfriados e rituximabe. AIHA de tipo misto tem componentes IgG quentes e IgM frios.

Esferocitose Hereditária

A esferocitose hereditária (EH) é a anemia hemolítica hereditária mais comum nos europeus do norte (1:2000), causada por defeitos nas proteínas do esqueleto da membrana dos glóbulos vermelhos (espectrina, anquirina, banda 3, proteína 4.2). A perda da área superficial da membrana reduz a deformabilidade dos eritrócitos, levando ao aprisionamento esplênico e à hemólise extravascular. Achados laboratoriais: anemia hemolítica leve a moderada (Hb 9–12 g/dL na maioria), contagem elevada de reticulócitos, esferócitos no esfregaço de sangue periférico (pequenos, densos, sem palidez central), CHCM elevada (> 36 g/dL em analisadores automatizados) e RDW aumentado. O diagnóstico é confirmado pelo teste de fragilidade osmótica incubada, que mostra aumento da hemólise com concentrações decrescentes de solução salina. O teste de ligação da eosina-5-maleimida (EMA) por citometria de fluxo mede a deficiência da banda 3 e substituiu em grande parte o teste de fragilidade osmótica. A esplenectomia é curativa para HS grave.

Deficiência de G6PD

A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é um distúrbio ligado ao cromossomo X que afeta a via das pentoses fosfato, reduzindo a produção de NADPH e a capacidade dos glóbulos vermelhos de lidar com o estresse oxidativo. É a deficiência enzimática mais comum dos glóbulos vermelhos (afectando 400 milhões de pessoas em todo o mundo), com maior prevalência em África, no Mediterrâneo e no Sudeste Asiático. A hemólise é episódica, desencadeada por estresse oxidativo: certos medicamentos (sulfonamidas, dapsona, nitrofurantoína, primaquina, aspirina em altas doses), favas (favas, daí o nome histórico favismo) e infecções. Achados laboratoriais durante um episódio hemolítico agudo: hemoglobinúria, LDH elevada, diminuição da haptoglobina e elevação da bilirrubina. O esfregaço de sangue periférico mostra células de mordida (células em blister), corpos de Heinz (hemoglobina desnaturada, visível com coloração supravital) e hemighosts. Entre os episódios, o hemograma e o esfregaço são normais. O diagnóstico é confirmado pelo ensaio quantitativo da enzima G6PD, que pode ser falsamente normal durante a hemólise aguda (hemácias jovens têm maior atividade enzimática) e deve ser repetido após a recuperação.

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)

A HPN é um distúrbio clonal adquirido de células-tronco causado por uma mutação PIGA, levando à deficiência de proteínas reguladoras do complemento ancoradas em glicosilfosfatidilinositol (GPI) (CD55, CD59) nas hemácias. Isso torna os eritrócitos suscetíveis à hemólise intravascular mediada pelo complemento. Achados laboratoriais: evidência de hemólise intravascular (hemoglobinúria, haptoglobina baixa, LDH elevada), DAT negativo e deficiência de ferro por hemoglobinúria crônica. A trombose venosa (especialmente hepática, mesentérica, cerebral) é uma complicação importante. Pancitopenia pode estar presente (a HPN ocorre frequentemente no contexto de anemia aplástica). O diagnóstico é confirmado pela detecção por citometria de fluxo de hemácias e leucócitos deficientes em CD55/CD59 (detecção de âncora GPI de alta sensibilidade usando reagente FLAER).

Anemias Hemolíticas Microangiopáticas (MAHA)

MAHA resulta da fragmentação de hemácias na microcirculação devido a lesão endotelial e microtrombos. O esfregaço de sangue periférico mostra esquistócitos (fragmentos de hemácias, células do capacete, células triangulares) e trombocitopenia. A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é causada pela deficiência de ADAMTS13 (autoanticorpo), apresentando MAHA, trombocitopenia grave, febre, sintomas neurológicos e insuficiência renal. Tratamento: troca plasmática. A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é desencadeada por E. coli produtora de toxina Shiga (STEC, O157:H7), apresentando MAHA, trombocitopenia e lesão renal aguda. O tratamento é de suporte. A CID causa MAHA com [parâmetros de coagulação] anormais(/guides/fibrinogen-and-d-dimer.html).