As malignidades hematológicas são distúrbios neoplásicos clonais decorrentes de células-tronco hematopoiéticas ou células progenitoras comprometidas na medula óssea. Abrangem um grupo diversificado de doenças classificadas por linhagem celular (mielóide vs linfóide) e comportamento clínico (aguda vs crónica). O laboratório desempenha um papel central no diagnóstico por meio de CBC, esfregaço de sangue periférico, exame de medula óssea, citometria de fluxo, citogenética e testes moleculares.
Estrutura de Classificação
A classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) integra características clínicas, morfologia, imunofenótipo, genética e marcadores moleculares. As principais categorias incluem: neoplasias mieloproliferativas (MPN, por exemplo, CML, PV, ET, PMF), síndromes mielodisplásicas (MDS), neoplasias de sobreposição mielodisplásica/mieloproliferativa (MDS/MPN, por exemplo, CMML), leucemia mieloide aguda (LMA) e neoplasias relacionadas, neoplasias linfóides precursoras (LLA/LBL), neoplasias de células B maduras (CLL/SLL, DLBCL, linfoma folicular, mieloma múltiplo, linfoma de Hodgkin) e neoplasias maduras de células T e células NK.
Abordagem de diagnóstico
A avaliação inicial começa com hemograma completo e diferencial. As anormalidades podem incluir citopenias (anemia, trombocitopenia, neutropenia) devido à insuficiência da medula óssea ou citoses (leucocitose, trombocitose, eritrocitose) indicando um processo proliferativo. Blasts – células imaturas com alta proporção nuclear-citoplasmática, cromatina aberta, nucléolos proeminentes e citoplasma basofílico – são a marca registrada da leucemia aguda. O esfregaço de sangue periférico é examinado em busca de blastos, morfologia anormal de leucócitos (neutrófilos displásicos, anomalia de Pelger-Huët, monócitos anormais) e morfologia anormal de eritrócitos (células em forma de lágrima na mielofibrose, eritrócitos nucleados). Trombocitopenia ou trombocitose também podem estar presentes.
Aspiração e Biópsia de Medula Óssea
A aspiração e biópsia da medula óssea são essenciais para o diagnóstico definitivo. O aspirado fornece células para avaliação morfológica (contagem diferencial, porcentagem de blastos, displasia), citometria de fluxo (imunofenotipagem), análise citogenética (cariótipo, FISH) e estudos moleculares (PCR, sequenciamento). A biópsia (núcleo de trefina) fornece arquitetura: celularidade, fibrose, padrão de infiltração e granulomas. A contagem de blastos > 20% no sangue ou na medula óssea define leucemia aguda de acordo com os critérios da OMS (exceto LMA com anomalias genéticas recorrentes). Aspirar punção seca sugere mielofibrose ou medula compactada.
Citometria de Fluxo
A citometria de fluxo é crítica para atribuição e classificação de linhagens. As células são coradas com anticorpos conjugados com fluorocromo contra antígenos de agrupamento de diferenciação (CD). Marcadores mieloides: CD13, CD33, CD117, mieloperoxidase (MPO), CD11c, CD14, CD64, CD15. Marcadores monocíticos: CD14, CD64, CD11c, CD36. Marcadores eritróides: CD235a (glicoforina A), CD71. Marcadores megacariocíticos: CD41 (GPIIb), CD61 (GPIIIa), CD42b. Marcadores linfóides B: CD19, CD20, CD22, CD79a, PAX5, imunoglobulina de superfície. Marcadores linfóides T: CD2, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8. Marcadores de células natural killer (NK): CD16, CD56, CD57. A leucemia aguda é ainda classificada por linhagem: leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia linfoblástica aguda B (LLA-B) e leucemia linfoblástica aguda T (LLA-T). A leucemia aguda de fenótipo misto (MPAL) expressa marcadores de mais de uma linhagem.
Citogenética e Genética Molecular
Anormalidades cromossômicas são características definidoras de muitas malignidades hematológicas e carregam informações prognósticas importantes. As translocações recorrentes na LMA incluem t(8;21)(q22;q22) RUNX1-RUNX1T1, inv(16)(p13.1q22) CBFB-MYH11, t(15;17)(q24;q21) PML-RARA (leucemia promielocítica aguda) e t(9;11)(p22;q23) KMT2A-MLLT3. Na LLA, anormalidades comuns incluem hiperdiploidia, t(12;21) ETV6-RUNX1, t(9;22) BCR-ABL1 (LLA Ph-positiva) e rearranjos KMT2A. Na LMC, t(9;22) BCR-ABL1 é patognomônico. O cromossomo Filadélfia (Ph) t(9;22) também é observado em alguns casos de LLA e raramente LMA. A hibridização in situ por fluorescência (FISH) detecta rearranjos específicos, enquanto o cariótipo fornece uma visão de todo o genoma. Testes moleculares por PCR e sequenciamento de próxima geração identificam mutações em genes como NPM1, FLT3-ITD, CEBPA, RUNX1, TP53, IDH1/2, DNMT3A, ASXL1 e JAK2.
Monitoramento de doença residual mínima (MRD)
MRD refere-se à presença de células leucêmicas abaixo do limiar de detecção morfológica (normalmente <5% de blastos). A DRM é o preditor mais forte de recidiva em leucemias agudas. Os métodos de detecção incluem citometria de fluxo multiparâmetro (sensibilidade 10⁻⁴ a 10⁻⁵), amplificação por PCR de transcritos de fusão (sensibilidade 10⁻⁵ a 10⁻⁶) e sequenciamento de próxima geração de rearranjos clonais (sensibilidade 10⁻⁶). O monitoramento serial do MRD orienta a intensificação do tratamento, o momento do transplante de células-tronco e a detecção precoce de recaída iminente.
