As leucemias são neoplasias hematológicas caracterizadas pela proliferação clonal de células precursoras hematopoiéticas. Eles são classificados pela linhagem das células envolvidas (mielóide ou linfóide) e pelo curso clínico (agudo – progressão rápida, ou crônico – progressão indolente). O diagnóstico laboratorial integra o exame de hemograma completo, esfregaço de sangue periférico, medula óssea, citometria de fluxo e citogenética/molecular.
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
A LMA é a leucemia aguda mais comum em adultos (idade média de 68 anos), caracterizada pela expansão clonal de blastos mieloides na medula óssea ou no sangue. Os blastos devem ser ≥ 20% de células nucleadas no sangue ou na medula óssea, exceto para anormalidades genéticas recorrentes específicas (t(15;17), t(8;21), inv(16), t(9;11)) que definem LMA independentemente da porcentagem de blastos. O CBC normalmente mostra anemia, trombocitopenia e contagem variável de leucócitos (leucopenia a leucocitose acentuada). As explosões estão presentes no esfregaço de sangue na maioria dos casos. Colorações citoquímicas: mieloperoxidase (MPO) e Sudan black B são positivas em blastos mieloides (≥ 3% positivas). A positividade da esterase não específica (NSE) inibida pelo flúor é característica da diferenciação monocítica. A citometria de fluxo mostra positividade para CD13, CD33, CD117 e MPO, com expressão variável de CD34, HLA-DR, CD11b e CD14.
A classificação da OMS inclui LMA com anomalias genéticas recorrentes (t(8;21), inv(16)/t(16;16), t(15;17), t(9;11), t(6;9), inv(3)/t(3;3), t(1;22), mutação NPM1, mutação bialélica CEBPA, rearranjo KMT2A), LMA com alterações relacionadas à mielodisplasia, LMA relacionada à terapia, LMA não de outra forma especificado (subtipos M0-M7 pela FAB) e sarcoma mieloide (tumor extramedular de blastos). A leucemia promielocítica aguda (APL, t(15;17) PML-RARA) é uma emergência médica devido ao risco de DIC e requer terapia urgente com ATRA.
Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
A LLA é a doença maligna infantil mais comum (pico de incidência entre 2 e 5 anos), mas também ocorre em adultos. LLA-B compreende aproximadamente 75% dos casos pediátricos e 80% dos casos adultos. A LLA-T é responsável por 15–20% dos casos pediátricos e 25% dos adultos e apresenta-se mais frequentemente com uma massa mediastinal. O hemograma completo é variável: os leucócitos podem estar baixos, normais ou acentuadamente elevados. Explosões no sangue ou na medula óssea ≥ 20% (≥ 25% pelos critérios FAB mais antigos). Citometria de fluxo: B-ALL é positivo para CD19, CD22, CD79a, PAX5 e TdT; com marcadores imaturos (CD34, CD10) variando por subtipo. T-ALL é positivo para CD3, CD7, CD2, CD5 e TdT citoplasmáticos. Os subgrupos citogenéticos apresentam prognósticos distintos: hiperdiploidia (> 50 cromossomos) e t(12;21) ETV6-RUNX1 são favoráveis; hipodiploidia, t(9;22) BCR-ABL1 (Ph+), rearranjos KMT2A e iAMP21 são de alto risco.
Leucemia Mieloide Crônica (LMC)
A LMC é uma neoplasia mieloproliferativa impulsionada pela proteína de fusão BCR-ABL1 (cromossomo Filadélfia, t(9;22)). Tem três fases. Fase crônica (85–90% no diagnóstico): leucocitose (leucócitos frequentemente > 50 × 10⁹/L, pode exceder 500), com um espectro completo de maturação mieloide (neutrófilos segmentados, bandas, metamielócitos, mielócitos, promielócitos e blastos raros). Basofilia e eosinofilia são características. As plaquetas estão normais ou aumentadas. A pontuação do LAP é baixa. Fase acelerada: aumento da contagem de blastos (10–19%), aumento da basofilia, citopenias e evolução clonal. Fase blástica: blastos ≥ 20%, assemelhando-se a LMA ou LLA. O diagnóstico é confirmado pela detecção de BCR-ABL1 por FISH ou PCR. Os inibidores da tirosina quinase (imatinibe, dasatinibe, nilotinibe) alcançam respostas moleculares profundas, e o monitoramento da DRM por PCR quantitativo é o tratamento padrão.
Leucemia Linfocítica Crônica (LLC)
A LLC é a leucemia mais comum em adultos nos países ocidentais (idade média de 72 anos), caracterizada pela expansão clonal de linfócitos B CD5+ maduros. O diagnóstico requer ≥ 5 × 10⁹/L de linfócitos B clonais no sangue, persistindo por > 3 meses. O esfregaço de sangue mostra pequenos linfócitos com citoplasma escasso, cromatina aglomerada (núcleos de bola de futebol) e células manchadas (células quebradas, um artefato característico da preparação de lâminas). O hemograma mostra linfocitose com anemia variável e trombocitopenia (infiltração medular progressiva ou citopenias autoimunes). Citometria de fluxo: CD5+, CD19+, CD23+, CD20 (dim), imunoglobulina de superfície (dim). A LLC é encenada pelos sistemas Rai ou Binet. A linfocitose monoclonal de células B (MBL) é um estado precursor com <5 × 10⁹/L de células B clonais e sem citopenias. A transformação de Richter (5–10% da LLC) converte-se em linfoma agressivo de grandes células B com mau prognóstico.
Fluxo de trabalho de diagnóstico
Quando blastos são detectados no esfregaço de sangue ou sinalizadores de hemograma indicam células anormais, o teste reflexo inclui citometria de fluxo e citogenética. A distinção entre LMA e LLA é crítica, pois o tratamento difere fundamentalmente. As manchas citoquímicas (MPO, NSE, PAS) fornecem uma rápida atribuição preliminar de linhagem enquanto se aguarda a citometria de fluxo. O tempo de resposta para citometria de fluxo é normalmente de 24 a 48 horas, com resultados citogenéticos/FISH em 2 a 7 dias e resultados moleculares em 5 a 14 dias. A integração de todas as modalidades é essencial para a classificação e planeamento do tratamento da OMS.
