Os linfomas são um grupo heterogêneo de malignidades linfóides que surgem principalmente em linfonodos ou tecidos linfóides extranodais. Eles são amplamente classificados em linfoma de Hodgkin (LH, ~10%) e linfoma não-Hodgkin (LNH, ~90%), sendo que este último compreende mais de 60 entidades distintas pela classificação da OMS. O laboratório desempenha papel fundamental por meio de avaliação morfológica, imunofenotipagem (citometria de fluxo e imunohistoquímica) e estudos moleculares.
Visão geral da classificação
A classificação de neoplasias linfóides da OMS categoriza os linfomas por célula de origem: neoplasias maduras de células B (mais comuns), neoplasias maduras de células T e células NK e linfoma de Hodgkin. Cada entidade é definida por uma combinação de morfologia, imunofenótipo, características genéticas e apresentação clínica. O sangue periférico pode estar envolvido em alguns linfomas (fase leucêmica), mas o diagnóstico definitivo geralmente requer um linfonodo ou biópsia de tecido extranodal.
Linfoma de Hodgkin
O linfoma de Hodgkin é caracterizado pela presença de células de Reed-Sternberg (RS) e suas variantes em um microambiente inflamatório característico. As células RS são grandes, com núcleos bilobados ou multilobados, nucléolos proeminentes (aparência de olho de coruja) e citoplasma abundante, coloração positiva para CD15 e CD30, com CD45 fraco ou ausente (LCA). O fundo é composto por células T, eosinófilos, células plasmáticas, histiócitos e fibroblastos. O linfoma de Hodgkin com predominância de linfócitos nodulares expressa marcadores de células B (CD20, CD79a) e não possui CD15/CD30, com células pipoca (células LP) em vez de células RS clássicas.
A esclerose nodular (70% dos LH) é o subtipo mais comum, apresentando-se com massa mediastinal em adultos jovens, com células lacunares e esclerose em bandas de colágeno. A celularidade mista (20–25%) ocorre em pacientes idosos e no HIV, com células RS clássicas em um contexto inflamatório misto. Rico em linfócitos (<5%) possui células RS raras com linfócitos abundantes. A depleção de linfócitos (< 1%) é agressiva, com numerosas células RS e poucos linfócitos, associada ao HIV e mau prognóstico. O EBV é detectado em cerca de 40% dos casos de LH, mais comumente em celularidade mista e em doenças associadas ao HIV.
Linfoma Difuso de Grandes Células B (DLBCL)
DLBCL é o LNH mais comum (30–40% dos casos em adultos), apresentando-se como uma massa nodal ou extranodal que aumenta rapidamente. Morfologia: células grandes (≥ 2× linfócitos normais) com núcleos vesiculares, nucléolos proeminentes e citoplasma basofílico, com apagamento difuso da arquitetura. Imunofenótipo: CD20+, CD22+, CD79a+, PAX5+ e BCL6+, com expressão variável de MUM1/IRF4, BCL2 e MYC. Classificação de células de origem (por perfil de expressão gênica ou algoritmos IHC): células B do centro germinativo (GCB, ~50%, melhor prognóstico) e células B ativadas (ABC, ~30%, pior prognóstico). Os rearranjos MYC, BCL2 e/ou BCL6 (linfoma de duplo ou triplo golpe) definem linfoma de células B de alto grau com comportamento agressivo que requer quimioterapia intensiva.
Linfoma Folicular
O linfoma folicular (FL) é o segundo LNH mais comum (20–30%), apresentando-se tipicamente com linfadenopatia indolor e lentamente progressiva. Morfologia: folículos neoplásicos compostos por centrócitos (pequenas células clivadas) e centroblastos (grandes células não clivadas), classificados de 1 a 3 pela contagem de centroblastos. Imunofenótipo: CD20+, CD19+, CD10+, BCL2+, BCL6+, com imunoglobulina de superfície (IgM). O rearranjo característico t (14; 18) (q32; q21) IGH-BCL2 está presente em 85-90% dos casos, levando à expressão constitutiva de BCL2 e à resistência à apoptose. A FL é indolente, mas incurável, com sobrevida média de 8 a 12 anos. A transformação para DLBCL ocorre em 2–3% ao ano.
Linfoma de células do manto
O linfoma de células do manto (MCL) é uma neoplasia madura de células B com comportamento agressivo, mas curso incurável. Linfocitose e esplenomegalia são comuns. Morfologia: linfócitos pequenos a médios com núcleos irregulares, às vezes com variantes blastóides ou pleomórficas. Imunofenótipo: CD20+, CD5+, ciclina D1+, CD23− (distinguindo-o da LLC). t(11;14)(q13;q32) O rearranjo CCND1-IGH causa superexpressão de ciclina D1. SOX11 é um marcador nuclear sensível para MCL negativo para ciclina D1. A mutação TP53 e a morfologia blastóide são características de alto risco.
Linfoma de Burkitt
O linfoma de Burkitt (BL) é uma neoplasia de células B altamente agressiva, um dos tumores humanos de crescimento mais rápido, com três variantes clínicas: endêmica (África equatorial, associada ao EBV, tumores ósseos faciais ou maxilares), esporádica (resto do mundo, tumores abdominais) e associada à imunodeficiência (HIV). Morfologia: células de tamanho médio com citoplasma basofílico, vacúolos citoplasmáticos (gotículas lipídicas) e padrão de céu estrelado (macrófagos corporais tingíveis). A fração de proliferação do Ki-67 é de quase 100%. Imunofenótipo: CD20+, CD10+, BCL6+, BCL2− e MYC+. t(8;14) MYC-IGH é a marca genética.
Linfomas de células T
O linfoma periférico de células T, sem outra especificação (PTCL-NOS) é o linfoma de células T mais comum (25–30% dos LNH de células T), com morfologia heterogênea e comportamento agressivo. O linfoma anaplásico de grandes células (ALCL) expressa CD30 e ALK na maioria dos casos pediátricos, com t(2;5) NPM1-ALK. O linfoma angioimunoblástico de células T (AITL) apresenta-se com linfadenopatia generalizada, febre, erupção cutânea e hipergamaglobulinemia policlonal, com blastos B positivos para EBV em segundo plano. A leucemia/linfoma de células T do adulto (ATLL) é causada pelo HTLV-1, com células florais características no esfregaço de sangue, hipercalcemia e curso agressivo.
Diagnóstico Laboratorial
A avaliação inicial para suspeita de linfoma inclui hemograma completo com diferencial, LDH sérica (marcador prognóstico) e eletroforese de proteínas (triagem para distúrbios de células plasmáticas). Esfregaço de sangue periférico pode mostrar células de linfoma circulantes (fase leucêmica). A biópsia excisional de linfonodos é o padrão-ouro para o diagnóstico, pois a biópsia com agulha grossa fornece tecido limitado para caracterização completa. A imunohistoquímica em tecido embebido em parafina fornece o perfil imunofenotípico. A citometria de fluxo em suspensões celulares ou aspirados com agulha fina é complementar. A citogenética e o FISH detectam rearranjos diagnósticos. Estudos moleculares (PCR para rearranjo IGH/TCR) confirmam a clonalidade. O exame do LCR é realizado quando há suspeita de envolvimento do sistema nervoso central.
