O tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) são os testes de triagem de coagulação mais realizados. Eles avaliam partes distintas da cascata de coagulação e são essenciais para avaliar o risco de sangramento, monitorar a terapia anticoagulante e diagnosticar deficiências de fatores de coagulação.
Princípio do Tempo de Protrombina (TP)
O TP mede o tempo de coagulação do plasma após adição de fator tecidual (tromboplastina) e cálcio, ativando as vias extrínseca (fator tecidual) e comum. É sensível a deficiências do fator VII (extrínseco) e dos fatores X, V, protrombina (II) e fibrinogênio (I) na via comum. O TP é insensível às deficiências dos fatores VIII, IX, XI e XII (via intrínseca). O intervalo normal de TP é de aproximadamente 11–14 segundos, variando de acordo com o reagente e o instrumento.
Razão Normalizada Internacional (INR)
O INR foi desenvolvido para padronizar os resultados do TP em diferentes laboratórios e reagentes de tromboplastina. Como os reagentes de tromboplastina variam em sensibilidade (medida pelo Índice Internacional de Sensibilidade, ISI), o mesmo TP em segundos pode dar diferentes interpretações clínicas. O INR é calculado como (TP do paciente/TP normal médio)^(ISI). O alvo terapêutico para a anticoagulação com varfarina é normalmente INR 2,0–3,0 (válvulas cardíacas mecânicas: 2,5–3,5). Monitores de INR com autoteste estão disponíveis para uso doméstico com treinamento adequado e garantia de qualidade.
Princípio do Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (aPTT)
O aPTT mede o tempo para o plasma coagular após a ativação por contato (usando caulim, sílica ou ácido elágico), adição de fosfolipídio (tromboplastina parcial, sem fator tecidual) e cálcio. Isso ativa as vias intrínsecas e comuns. É sensível a deficiências dos fatores XII, XI, IX, VIII (intrínsecos) e dos fatores X, V, protrombina (II) e fibrinogênio (I) (comum). O intervalo normal do aPTT é de aproximadamente 25–35 segundos, variando novamente de acordo com o reagente e o instrumento. O aPTT é menos sensível à deficiência de fator IX do que a deficiência de fator VIII, portanto um aPTT normal não exclui completamente a hemofilia B.
Causas de PT prolongado
O prolongamento isolado do TP sugere deficiência de fator VII (congênita, doença hepática, deficiência precoce de vitamina K ou efeito varfarina). O prolongamento combinado do TP e do aPTT indica deficiências de múltiplos fatores: doença hepática (síntese prejudicada de todos os fatores dependentes de vitamina K e fator V), coagulação intravascular disseminada (consumo de fatores e fibrinogênio), deficiência de vitamina K (fatores II, VII, IX, X), terapia com varfarina ou deficiências de fatores combinados. O anticoagulante lúpico (um anticorpo antifosfolípide) também pode prolongar o TP com certos reagentes sensíveis.
Causas de aPTT prolongado
O prolongamento isolado do aPTT tem um amplo diferencial. A deficiência de fator VIII (hemofilia A) apresenta aPTT prolongado, TP normal e sintomas hemorrágicos (hemartroses, hematomas de tecidos moles). A deficiência do fator IX (hemofilia B) é clinicamente idêntica. A deficiência do fator XI (hemofilia C) geralmente causa sangramento mais leve, geralmente relacionado a lesões. A doença de von Willebrand (baixo FvW reduz a proteção do fator VIII) prolonga o aPTT em casos graves. O anticoagulante lúpico prolonga o aPTT, mas está associado à trombose, e não ao sangramento – diferenciado da deficiência do fator por um estudo de mistura que não corrige. A terapia com heparina (heparina não fracionada) é monitorada por aPTT, com faixas terapêuticas calibradas para níveis de heparina (0,3–0,7 UI/mL por anti-Xa). Deficiências de fator de contato (fator XII, pré-calicreína, HMWK) causam aPTT acentuadamente prolongado sem sintomas hemorrágicos.
Estudos de mixagem
Quando o TP ou o aPTT são prolongados, é realizado um estudo de mistura 1:1 com plasma reunido normal. A correção imediata (dentro da faixa normal) indica deficiência do fator. A correção incompleta ou ausente sugere um inibidor (como anticoagulante lúpico, inibidor do fator VIII). A incubação a 37°C durante 1–2 horas pode demonstrar inibidores dependentes do tempo (anticorpos contra o factor VIII). O estudo de mistura orienta ensaios subsequentes de fatores específicos e ensaios de inibidores (ensaio Bethesda para inibidores do fator VIII).
Variáveis Pré-analíticas
A qualidade da amostra é crítica: anticoagulante citrato (citrato de sódio de 3,2%, proporção de sangue para citrato de 9:1), punção venosa adequada (vara limpa, sem contaminação por heparina), volume de enchimento correto (tubos com excesso de citrato, tubos com excesso de citrato), sem hemólise ou coagulação, centrifugação a 1.500-2.000 g por 15 minutos para plasma pobre em plaquetas e teste dentro de 4 horas (ou congelado a -20°C para testes em lote). O hematócrito elevado (> 55%) requer ajuste do volume de citrato para manter a proporção correta de plasma para citrato. Amostras lipêmicas ou ictéricas podem interferir nos métodos ópticos de detecção de coágulos.
Contexto Clínico
O PT e o aPTT devem ser interpretados no contexto clínico. Um aPTT prolongado em um paciente com sangramento sugere hemofilia ou doença de von Willebrand; em paciente com trombose, sugere anticoagulante lúpico. Testes de coagulação pré-operatórios de rotina não são recomendados em pacientes assintomáticos sem histórico de sangramento. O prolongamento inesperado requer uma investigação sistemática, incluindo estudos de mistura, ensaios de fatores específicos, testes de anticoagulantes lúpicos e avaliação de fibrinogênio e da função plaquetária.
