Os pacientes geriátricos apresentam alterações fisiológicas relacionadas à idade que alteram a farmacocinética e a farmacodinâmica dos medicamentos, aumentando o risco de reações adversas aos medicamentos. Os adultos mais velhos, normalmente definidos como aqueles com 65 anos ou mais, representam uma proporção crescente da população e consomem uma parcela desproporcional de medicamentos prescritos. A combinação de manipulação alterada de medicamentos, múltiplas condições crônicas e polifarmácia cria um ambiente terapêutico complexo que requer individualização cuidadosa da dose.

Mudanças na absorção relacionadas à idade

O pH gástrico aumenta com a idade devido à redução da secreção de ácido gástrico e ao aumento da prevalência de gastrite atrófica. Esta mudança pode alterar a ionização e a dissolução de medicamentos fracamente ácidos e fracamente básicos. O esvaziamento gástrico e a motilidade intestinal diminuem com a idade, atrasando potencialmente a absorção do medicamento, embora a extensão geral da absorção seja geralmente preservada. A redução do fluxo sanguíneo esplâncnico pode retardar ainda mais a absorção, particularmente em pacientes com insuficiência cardíaca ou doença vascular.

Alterações na pele relacionadas à idade, incluindo adelgaçamento da epiderme e redução da vascularização, podem afetar a absorção transdérmica do medicamento. A absorção de preparações sublinguais e bucais parece ser menos afetada pelo envelhecimento, tornando estas vias potencialmente vantajosas em pacientes mais idosos.

Mudanças na distribuição relacionadas à idade

A composição corporal muda substancialmente com a idade. A água corporal total diminui em aproximadamente 10 a 15%, reduzindo o volume de distribuição de medicamentos hidrofílicos. A massa corporal magra diminui enquanto o tecido adiposo aumenta proporcionalmente, expandindo o volume de distribuição dos medicamentos lipofílicos. Estas alterações significam que uma dose padrão de um medicamento hidrofílico como a digoxina produz uma concentração mais elevada em pacientes mais velhos, enquanto uma dose padrão de um medicamento lipofílico como o diazepam se distribui mais extensivamente e tem uma meia-vida de eliminação prolongada.

As concentrações de albumina sérica diminuem modestamente com a idade e mais substancialmente em pacientes idosos frágeis ou desnutridos. A ligação reduzida à albumina aumenta a fração livre de medicamentos ácidos altamente ligados, como a varfarina e a fenitoína, aumentando potencialmente o seu efeito e toxicidade. Os níveis de glicoproteína ácida alfa-1 podem aumentar com a idade e doenças crônicas, reduzindo a fração livre dos medicamentos básicos.

Mudanças no metabolismo relacionadas à idade

A massa hepática e o fluxo sanguíneo hepático diminuem com a idade, reduzindo a depuração de medicamentos que sofrem metabolismo hepático. A redução na depuração afeta medicamentos com taxas de extração hepática altas e baixas, embora os mecanismos sejam diferentes. Para medicamentos de alta extração, a redução do fluxo sanguíneo hepático é o principal fator. Para medicamentos de baixa extração, a redução da massa de hepatócitos e da atividade enzimática são mais importantes.

A atividade de isoformas específicas do citocromo P450 pode diminuir em taxas diferentes. Estudos transversais sugerem que a atividade do CYP3A4 é reduzida em aproximadamente 30% em adultos mais velhos, enquanto a atividade do CYP2D6 parece relativamente preservada. As reações de conjugação da Fase II são geralmente menos afetadas pelo envelhecimento do que as reações da Fase I. O efeito líquido dessas alterações é que muitos medicamentos eliminados hepáticamente prolongam a meia-vida em pacientes idosos, exigindo redução da dose ou intervalos de dosagem prolongados.

Mudanças na excreção relacionadas à idade

A função renal diminui progressivamente com a idade, mesmo na ausência de doença renal evidente. A taxa de filtração glomerular diminui aproximadamente 10% por década após os 40 anos, e esse declínio é acelerado pela hipertensão, diabetes e doenças cardiovasculares. Como a produção de creatinina sérica diminui com a idade devido à redução da massa muscular, a concentração de creatinina sérica pode permanecer dentro da faixa normal, apesar da função renal substancialmente reduzida. O cálculo da depuração da creatinina utilizando a equação de Cockcroft-Gault ou a estimativa da TFG utilizando a equação CKD-EPI é essencial para o ajuste adequado da dose em idosos.

A redução da depuração renal de medicamentos como digoxina, aminoglicosídeos e lítio exige redução da dose em pacientes idosos. A não consideração do declínio renal relacionado à idade é uma causa comum de reações adversas a medicamentos na prática geriátrica.

Polifarmácia e prescrição inadequada

A polifarmácia, comumente definida como o uso simultâneo de cinco ou mais medicamentos, é altamente prevalente em idosos e aumenta o risco de interações medicamentosas, efeitos adversos e abandono de medicamentos. Os Critérios de Beers, desenvolvidos pela Sociedade Americana de Geriatria, identificam medicamentos potencialmente inapropriados para idosos e incluem medicamentos que geralmente devem ser evitados, medicamentos para uso com cautela e interações medicamentosas de particular preocupação. Exemplos incluem benzodiazepínicos, anticolinérgicos e antiinflamatórios não esteróides.

Os critérios START (Ferramenta de triagem para alertar os médicos sobre o tratamento correto) e STOPP (Ferramenta de triagem de prescrições para idosos) fornecem orientação baseada em evidências para iniciar a terapia apropriada e evitar medicamentos inadequados. Essas ferramentas complementam os Critérios de Beers e ajudam os médicos a otimizar a prescrição em pacientes geriátricos.

Reserva homeostática reduzida e prescrição

Os adultos mais velhos têm uma reserva homeostática reduzida, o que significa que os seus sistemas fisiológicos são menos capazes de compensar as perturbações induzidas pelos medicamentos. A hipotensão ortostática causada por anti-hipertensivos, a hipoglicemia causada por agentes antidiabéticos e o sangramento causado por anticoagulantes são mais comuns e mais perigosos em pacientes idosos. O princípio de começar devagar e ir devagar é fundamental para a prescrição geriátrica, com doses iniciais tipicamente 25 a 50% mais baixas do que a dose inicial habitual para adultos.

Desprescrição, o processo sistemático de identificação e descontinuação de medicamentos que não são mais apropriados, é cada vez mais reconhecido como um componente essencial da farmacoterapia geriátrica. O objetivo da desprescrição é reduzir a carga da polifarmácia e eliminar medicamentos cujos danos potenciais superam os benefícios, particularmente em pacientes com expectativa de vida limitada ou fragilidade avançada.