A anemia por deficiência de ferro (IDA) é a anemia mais prevalente em todo o mundo, afetando aproximadamente 2 bilhões de pessoas. Resulta da insuficiência de ferro para sustentar a eritropoiese normal, levando à redução da síntese de hemoglobina e de eritrócitos microcíticos hipocrômicos. Compreender o diagnóstico laboratorial da ADF e distingui-la de outras anemias microcíticas é uma habilidade essencial no laboratório de hematologia.
Metabolismo do Ferro
O conteúdo total de ferro corporal é de 3–5 g em adultos. Aproximadamente 65% está contido na hemoglobina (ferro eritron), 10% na mioglobina e enzimas, 20-30% no armazenamento (ferritina, hemossiderina) e menos de 1% no transporte (ligado à transferrina). O ferro dietético (1–2 mg/dia) é absorvido no duodeno pelos enterócitos via DMT1 (transportador de metal divalente 1). O ferro heme de origem animal tem maior biodisponibilidade (25–30%) do que o ferro não heme (5–10%). A absorção de ferro é regulada pela hepcidina, um peptídeo derivado do fígado que degrada a ferroportina (o único canal de exportação de ferro dos enterócitos, macrófagos e hepatócitos). A hepcidina é aumentada pela inflamação (IL-6) e sobrecarga de ferro, e diminuída pela deficiência de ferro, hipóxia e impulso eritropoiético (eritroferrona).
Estágios da Deficiência de Ferro
A deficiência de ferro se desenvolve em três estágios. Estágio 1 (depleção de ferro): o ferro armazenado está esgotado – a ferritina diminui, mas a hemoglobina permanece normal. Estágio 2 (eritropoiese deficiente em ferro): o transporte de ferro é insuficiente – a saturação da transferrina cai abaixo de 16%, o receptor de transferrina solúvel aumenta e a protoporfirina eritrocitária livre (FEP) aumenta. A hemoglobina começa a diminuir. Estágio 3 (anemia ferropriva): a hemoglobina cai abaixo do intervalo de referência, o VCM e o HCM diminuem (microcítico hipocrômico) e o esfregaço de sangue periférico mostra micrócitos hipocrômicos com anisocitose (RDW elevado).
Diagnóstico Laboratorial
A ferritina sérica é o teste mais útil: ferritina < 15–30 ng/mL é diagnóstica de deficiência de ferro. Ferritina abaixo de 45 ng/mL apresenta alta sensibilidade; entretanto, a ferritina é um reagente de fase aguda e pode ser falsamente normal ou elevada em inflamação, infecção, doença hepática e malignidade, reduzindo sua especificidade. Saturação de transferrina (TSAT) = ferro sérico/TIBC × 100; TSAT < 16% sugere eritropoiese deficiente em ferro. A capacidade total de ligação de ferro (TIBC) é elevada na deficiência de ferro (refletindo o aumento da produção de transferrina). O receptor solúvel de transferrina (sTfR) está elevado na deficiência de ferro e não é afetado pela inflamação; o índice sTfR/log ferritina ajuda a distinguir a ADF da anemia de doença crônica. A PCR é medida simultaneamente para avaliar a inflamação.
Achados de sangue periférico e hemograma completo
O CBC mostra hemoglobina baixa (frequentemente < 10 g/dL na IDA avançada), baixo VCM (< 80 fL), baixo HCM (< 27 pg), baixo CHCM (< 33 g/dL) e RDW elevado (> 15%). O RDW é normalmente mais alto no traço IDA do que no traço talassemia – uma das principais características distintivas. A contagem de reticulócitos é baixa para o grau de anemia (RPI < 2), refletindo ferro inadequado para a eritropoiese. O conteúdo de hemoglobina dos reticulócitos (RET-He) diminui precocemente na eritropoiese deficiente em ferro. O esfregaço de sangue periférico mostra micrócitos hipocrômicos (pálidos), células em forma de lápis (eliptócitos) e células-alvo ocasionais. Em casos graves, podem ser observados poiquilócitos bizarros e células fragmentadas.
Causas da deficiência de ferro
Em adultos, a perda sanguínea crônica é a causa mais comum. Sangramento gastrointestinal (úlcera péptica, câncer de cólon, angiodisplasia, hemorróidas, doença inflamatória intestinal, infecção por ancilostomíase) e menorragia (sangramento menstrual intenso) são as fontes predominantes. A diminuição da ingestão ou absorção alimentar ocorre em veganos, cirurgia de redução do estômago, infecção por Helicobacter pylori e gastrite autoimune. O aumento das necessidades de ferro ocorre na gravidez e lactação (necessidade total de aproximadamente 1.000 mg), na primeira infância e na adolescência. Em idosos, a malignidade gastrointestinal deve sempre ser excluída.
Diagnóstico Diferencial
O traço talassemia (α ou β) apresenta índices hipocrômicos microcíticos, mas contagem de hemácias normal ou elevada, RDW normal e estudos normais de ferro (ferritina, TSAT). A eletroforese de hemoglobina mostra HbA2 elevada no traço β-talassemia. A anemia da doença crônica (DCA) é normocítica a levemente microcítica, com TSAT baixo, mas ferritina normal ou alta (padrão inflamatório), sTfR baixo e PCR elevada. A anemia sideroblástica (congênita ou adquirida/SMD) mostra uma população dimórfica de hemácias no esfregaço, ferro sérico e ferritina elevados e sideroblastos em anel na coloração de ferro da medula óssea. O envenenamento por chumbo causa anemia microcítica com pontilhado basofílico no esfregaço e níveis elevados de chumbo no sangue.
Tratamento e monitoramento de resposta
A terapia oral com ferro (sulfato ferroso 325 mg = 65 mg de ferro elementar, 1–3 vezes ao dia) é o tratamento de primeira linha. A resposta é monitorada pela contagem de reticulócitos, que aumenta em 5 a 10 dias (reticulocitose, IPR > 2). A hemoglobina aumenta 1–2 g/dL ao longo de 2–4 semanas e a normalização normalmente ocorre dentro de 6–8 semanas. A terapia com ferro deve continuar por 3–6 meses após a normalização da Hb para repor as reservas de ferro (ferritina > 50 ng/mL). A não resposta é investigada para perda contínua de sangue, má absorção, não adesão ou diagnóstico alternativo. O ferro intravenoso (sacarose de ferro, carboximaltose férrica) é indicado para intolerância ao ferro oral, deficiência grave, má absorção ou doença renal crônica com terapia com AEE.
