A cascata de coagulação é o sistema de amplificação enzimática da hemostasia secundária que gera um coágulo de fibrina estável. Embora tradicionalmente descrita como vias intrínsecas, extrínsecas e comuns, o modelo contemporâneo baseado em células enfatiza que a coagulação ocorre nas superfícies celulares em fases sobrepostas: iniciação, amplificação e propagação.
O modelo clássico em cascata
A via intrínseca (via de ativação de contato) começa quando o fator XII (fator Hageman) entra em contato com superfícies carregadas negativamente (calicreína, cininogênio de alto peso molecular). Isso ativa o fator XII a XIIa, que ativa o fator XI a XIa. O fator XIa ativa o fator IX em IXa, que com o fator VIIIa forma o complexo tenase nas superfícies plaquetárias, ativando o fator X. A via extrínseca (via do fator tecidual) é iniciada quando o fator tecidual (TF) do endotélio danificado se liga e ativa o fator VII. O complexo TF-VIIa ativa diretamente o fator X. A via comum começa com o fator Xa, que com o fator Va forma o complexo protrombinase nas superfícies plaquetárias, convertendo a protrombina (fator II) em trombina (fator IIa). A trombina cliva o fibrinogênio (fator I) em monômeros de fibrina que polimerizam e ativa o fator XIII, que reticula os polímeros de fibrina em um coágulo estável.
Fatores de coagulação
A protrombina (fator II) é um zimogênio dependente da vitamina K sintetizado no fígado. O fator tecidual (fator III) é uma glicoproteína transmembrana expressa nas células subendoteliais e regulada positivamente por citocinas inflamatórias. O cálcio (fator IV) é necessário para a montagem dos complexos tenase e protrombinase nas superfícies fosfolipídicas. O Fator V é um cofator essencial no complexo protrombinase; é ativado pela trombina e inativado pela proteína C ativada. O fator VII é um zimogênio dependente de vitamina K; sua forma ativada (VIIa) liga-se ao fator tecidual para iniciar a coagulação. O fator VIII é cofator do fator IXa no complexo tenase; sua deficiência causa hemofilia A. O fator IX é um zimogênio dependente de vitamina K; sua deficiência causa hemofilia B (doença de Natal). O fator X é o ponto de convergência das vias intrínsecas e extrínsecas, formando o complexo protrombinase com o fator Va. O fator XI é ativado pelo fator XIIa e amplifica a geração de trombina. O Fator XIII reticula os polímeros de fibrina, estabilizando o coágulo contra a fibrinólise.
O modelo de coagulação baseado em células
O modelo baseado em células descreve três fases sobrepostas. Na fase de iniciação, as células portadoras do fator tecidual (fibroblastos, células musculares lisas) ligam-se ao fator VIIa, e o complexo TF-VIIa ativa pequenas quantidades dos fatores IX e X. O fator Xa gera vestígios de trombina, insuficiente para a formação de fibrina, mas crítico para a amplificação. Na fase de amplificação, os traços de trombina ativam as plaquetas, as plaquetas degranulam e expõem a fosfatidilserina em sua superfície, e a trombina ativa os fatores V, VIII e XI nas superfícies das plaquetas. Na fase de propagação, as plaquetas ativadas fornecem a superfície para a montagem do complexo tenase (IXa-VIIIa) e protrombinase (Xa-Va), gerando uma explosão de trombina – a explosão de trombina – que converte rapidamente o fibrinogênio em fibrina e ativa o fator XIII para a estabilização do coágulo.
Fatores Dependentes da Vitamina K
Os fatores II (protrombina), VII, IX e X, assim como as proteínas C e S, necessitam de vitamina K para sua síntese. A vitamina K é um cofator da gama-glutamil carboxilase, que adiciona um grupo carboxila aos resíduos de ácido glutâmico, criando resíduos de ácido gama-carboxiglutâmico (Gla) que permitem a ligação dependente de cálcio às membranas fosfolipídicas. A varfarina (antagonista da vitamina K) inibe a epóxido redutase da vitamina K, bloqueando a reciclagem da vitamina K e produzindo fatores não funcionais subcarboxilados. A TP (via extrínseca) é mais sensível à varfarina porque o fator VII tem a meia-vida mais curta (4–6 horas), tornando PT e INR o teste de escolha para monitoramento da varfarina.
Anticoagulantes Naturais
A cascata é equilibrada por anticoagulantes endógenos. A antitrombina inativa a trombina e os fatores Xa, IXa, XIa e XIIa. A via da proteína C: a trombina liga-se à trombomodulina no endotélio intacto, ativando a proteína C (APC), que com a proteína S inativa os fatores Va e VIIIa. O inibidor da via do fator tecidual (TFPI) inibe diretamente o complexo TF-VIIa-Xa. A deficiência de antitrombina, proteína C ou proteína S aumenta o risco de trombose. A resistência à proteína C ativada (mutação do fator V de Leiden) é a trombofilia hereditária mais comum, causada por uma mutação pontual (R506Q) que impede a clivagem do fator Va pela APC.
Testes Laboratoriais
A cascata de coagulação é avaliada pelo PT (via extrínseca), aPTT (via intrínseca) e tempo de trombina (via comum). Estudos de mistura distinguem a deficiência do fator do inibidor. Ensaios de fatores específicos (ensaios de coagulação de um estágio baseados em PT ou aPTT com plasma deficiente em fatores) quantificam a atividade de fatores individuais. Os ensaios de geração de trombina (trombografia automatizada calibrada) fornecem uma avaliação global do potencial de coagulação, mas continuam sendo principalmente ferramentas de pesquisa.
