Primäre ZNS-Tumoren werden nach der Klassifikation der Tumoren des Zentralnervensystems der Weltgesundheitsorganisation (WHO) klassifiziert, jetzt in ihrer 5. Auflage (2021). Die Klassifizierung integriert Histologie, IHC und molekulare Marker, um Tumortypen und -grade zu definieren. Gliome sind die häufigsten primären ZNS-Tumoren bei Erwachsenen.
Astrozytäre Tumoren
Glioblastom, IDH-Wildtyp (WHO-Grad 4) – der häufigste und aggressivste primäre Hirntumor bei Erwachsenen. Die Histologie zeigt einen stark zellulären Astrozytentumor mit Kernatypie, mitotischer Aktivität, mikrovaskulärer Proliferation und pseudopalisierender Nekrose. IHC: GFAP-positiv (variabel), OLIG2-positiv, ATRX beibehalten (Wildtyp), p53-Überexpression in 30 %. Molekulare Marker: MGMT-Promotormethylierung sagt das Ansprechen auf eine Temozolomid-Chemotherapie voraus; EGFR-Amplifikation (40 %) und TERT-Promotor-Mutation (80 %) sind diagnostisch für Glioblastom, IDH-Wildtyp. Die WHO-Klassifikation 2021 diagnostiziert IDH-Wildtyp-Glioblastome auch ohne hochgradige histologische Merkmale, wenn eine EGFR-Amplifikation, eine TERT-Promotor-Mutation oder Veränderungen der Chromosomenkopienzahl um +7/−10 vorliegen.
Astrozytom, IDH-Mutante (WHO-Grad 2-4) – IDH1/2-Mutationen definieren diese Abstammungslinie. Der histologische Grad wird durch das Vorliegen einer Anaplasie bestimmt: Grad 2 (geringe Zellularität, keine Mitose), Grad 3 (erhöhte Zellularität, Mitose), Grad 4 (mikrovaskuläre Proliferation oder Nekrose = Glioblastom, IDH-Mutante). IHC: Der Antikörper IDH1 R132H erkennt die häufigste IDH1-Mutation (90 % der IDH-mutierten Astrozytome); ATRX-Verlust (Nuklearverlust, 70 %); p53-Überexpression (60 %). Die Prognose ist deutlich besser als beim IDH-Wildtyp-Glioblastom.
Oligodendrogliale Tumoren
Oligodendrogliom, IDH-mutiert und 1p/19q-codeletiert (WHO-Grad 2-3) – definiert durch die Kombination von IDH-Mutation und Verlust der Chromosomen 1p und 19q im gesamten Arm. Die Histologie zeigt monomorphe runde Kerne mit perinukleären Halos (Spiegelei-Aussehen), einem Hühnerdraht-Kapillarnetzwerk und Mikroverkalkungen. Bei Grad 2 fehlen Nekrose und hohe mitotische Aktivität; Grad 3 zeigt erhöhte Mitosen und mikrovaskuläre Proliferation. IHC: OLIG2 stark positiv, GFAP-negativ (Tumorzellen), IDH1 R132H positiv (90 %). FISH oder ein chromosomales Microarray bestätigen die 1p/19q-Codeletion. Oligodendrogliome sind die chemoempfindlichsten Gliome mit einer längeren Überlebenszeit nach Procarbazin-CCNU-Vincristin (PCV) oder Temozolomid-Therapie.
Ependymome
Ependymome entstehen aus Ependymzellen, die die Ventrikel und den Zentralkanal auskleiden. Die WHO-Klassifikation 2021 definiert molekulare Untergruppen: supratentorielles Ependymom (ZFTA-Fusion oder YAP1-Fusion), Ependymom der hinteren Schädelgrube (PFA – schlechte Prognose, PFB – gute Prognose) und spinales Ependymom (MYCN-Amplifikation in aggressiver Untergruppe). Die Histologie zeigt perivaskuläre Pseudorosetten (in Richtung der Blutgefäße ausstrahlende Tumorzellfortsätze) und echte ependymale Rosetten (zentrales Lumen). IHC: GFAP-positiv, EMA-positiv (punktförmiges perinukleäres Muster), OLIG2-negativ.
Neuronale und gemischte neuronal-gliale Tumoren
Gangliogliom (WHO-Grad 1) – gemischter Tumor mit dysmorphen Ganglienzellen (neoplastischen Neuronen) und neoplastischen Gliazellen. IHC: Synaptophysin hebt die neuronale Komponente hervor; GFAP hebt die Glia-Komponente hervor. In 20–60 % der Fälle liegt eine BRAF-V600E-Mutation vor. Gangliogliome gehen mit chronischer Epilepsie einher und haben nach vollständiger Resektion eine ausgezeichnete Prognose.
Dysembryoplastischer neuroepithelialer Tumor (DNT, WHO-Grad 1) – gutartiger, kortikal bedingter Tumor bei Kindern und jungen Erwachsenen mit hartnäckiger Epilepsie. Die Histologie zeigt ein „spezifisches glioneuronales Element“: Säulen aus Oligodendrozyten-ähnlichen Zellen senkrecht zur kortikalen Oberfläche mit schwebenden Neuronen. Molekular: BRAF-V600E-Mutation bei 30 %; FGFR1-Veränderungen in 30–50 %.
Meningeome
Meningeome entstehen aus Meningothelzellen der Arachnoidea. Die WHO-Klassifizierung 2021 behält drei Grade basierend auf histologischen Kriterien bei: Grad 1 (gutartig, 80 % – meningotheliale, faserige, vorübergehende, psammomatöse Subtypen), Grad 2 (atypisch, 15–20 % – 4–19 Mitosen pro 10 HPF, Hirninvasion oder 3+ von: Schichtarchitektur, kleine Zellen, Makronukleolen, Hyperzellularität, spontan Nekrose), Grad 3 (anaplastisch, 1-3 % – ≥20 Mitosen pro 10 HPF oder eindeutig sarkomähnliche oder karzinomähnliche Histologie). IHC: EMA-positiv, Progesteronrezeptor (PR)-positiv in 70 % der Tumoren Grad 1 (prognostisch für das Verhalten). Molekular: NF2-Mutation in 60 % (alle Grade); Mutation des TERT-Promotors im Grad 2/3; Homozygote CDKN2A/B-Deletion im Grad 3.
Intraoperative Beratung
Die Präparation von Gefrierschnitten oder Abstrichen von ZNS-Tumoren ermöglicht eine sofortige Diagnose während der Operation. Abstrichvorbereitung – ein 1–2 mm großes Stück Tumor wird vorsichtig zwischen zwei Objektträgern ausgestrichen, an der Luft getrocknet und mit Toluidinblau oder H&E gefärbt. Der Abstrich bewahrt zelluläre Details und zeigt fibrillären Hintergrund (Gliome), zelluläre Dyshäsion (Lymphom) und papilläre Strukturen (Tumoren des Plexus choroideus). Die Gefrierschnitttechnik bietet eine bessere Gewebearchitektur, dauert aber länger. Die intraoperative Beratung leitet den Chirurgen – ausreichend Gewebe für die Diagnose, Bestätigung des Läsionsgewebes und sofortige vorläufige Diagnose.
