Die Zervixzytologie – der Pap-Test – ist das erfolgreichste Krebsvorsorgeprogramm in der Geschichte der Medizin. Seit seiner Einführung ist die Inzidenz von Gebärmutterhalskrebs in den untersuchten Bevölkerungsgruppen um über 70 % zurückgegangen. Der Pap-Test erkennt präinvasive Läsionen (zervikale intraepitheliale Neoplasie), die behandelt werden können, bevor sich ein invasiver Krebs entwickelt.

Probensammlung

Der herkömmliche Pap-Abstrich sammelt Zellen aus der Transformationszone – dem squamokolumnaren Übergang des Gebärmutterhalses, wo die meisten Gebärmutterhalskrebs-Neoplasien auftreten. Die Probe wird mit einem Spatel (Ektozervix) und einer Zytobürste (Endozervix) entnommen und mit sofortiger Fixierung direkt auf einen Objektträger ausgestrichen. Bei der flüssigkeitsbasierten Zytologie (ThinPrep, SurePath) wird ein Bürstensammelgerät verwendet, das in Konservierungsflüssigkeit gespült wird. Der automatisierte Prozessor erstellt eine Dünnschichtfolie. LBC reduziert unzureichende Raten, wodurch Blut und Entzündungen verschleiert werden, und ermöglicht HPV-Co-Tests aus derselben Durchstechflasche.

Das Bethesda-System für zervikale Zytologie

Das Bethesda System (TBS) bietet eine standardisierte Terminologie für die Berichterstattung über die Zytologie des Gebärmutterhalses. Jeder Bericht enthält Angemessenheit der Proben (befriedigend, zufriedenstellend, aber begrenzt, unbefriedigend), allgemeine Kategorisierung (negativ für intraepitheliale Läsion oder Malignität, Epithelzellanomalie, Sonstiges) und Interpretation/Ergebnis.

Plattenepithelkarzinomanomalien:

• ASC-US (atypische Plattenepithelzellen unbestimmter Bedeutung) – Zellveränderungen, die auf LSIL hinweisen, aber quantitativ oder qualitativ unzureichend sind. Die häufigste abnormale Interpretation wird durch HPV-Triage verwaltet.
• ASC-H (atypische Plattenepithelkarzinome, HSIL kann nicht ausgeschlossen werden) – atypische Zellen, bei denen HSIL verdächtig, aber nicht diagnostisch dafür ist. Erfordert Kolposkopie.
• LSIL (niedriggradige Plattenepithelläsion) – Veränderungen im Zusammenhang mit einer HPV-Infektion (Koilozytose, Kernvergrößerung, Binukleation). Entspricht der CIN 1-Histologie.
• HSIL (hochgradige Plattenepithelläsion) – Zellen mit hohem Kern-zu-Zytoplasma-Verhältnis, Hyperchromasie, unregelmäßigem Chromatin. Entspricht der CIN 2/3-Histologie.
• Plattenepithelkarzinom – bösartige Zellen mit Zellkernen, Verhornung, Tumordiathese (nekrotischer Hintergrund).

Drüsenzellanomalien: atypische Drüsenzellen (AGC), endozervikale AGC, endometriale AGC und Adenokarzinom. AGC birgt ein erhebliches Malignitätsrisiko und erfordert Kolposkopie, endozervikale Probenahme und Endometriumuntersuchung.

HPV und Gebärmutterhalskrebs

Die Hochrisiko-Humanen Papillomaviren (HR-HPV) der Typen 16 und 18 verursachen etwa 70 % der Gebärmutterhalskrebserkrankungen; Die Typen 31, 33, 45, 52 und 58 verursachen zusätzliche 20 %. Die E6- und E7-Onkoproteine von HR-HPV inaktivieren p53 und Rb, was zu genomischer Instabilität und maligner Transformation führt. HPV-Tests werden zur Triage von ASC-US (HPV-positive Frauen gehen zur Kolposkopie; HPV-negative Frauen kehren zum Routine-Screening zurück), als Co-Test mit Zytologie bei Frauen im Alter von 30 bis 65 Jahren und zur Überwachung nach der Behandlung eingesetzt. HPV-Impfstoffe (quadrivalent, nichtavalent) verhindern eine Infektion durch die häufigsten HR-HPV-Typen.

Screening-Richtlinien

Aktuelle US-Richtlinien (ACS, ASCCP, USPSTF) empfehlen ein Screening ab dem 25. Lebensjahr. Zu den Optionen gehören: primärer HPV-Test alle 5 Jahre; Co-Test (HPV + Zytologie) alle 5 Jahre; oder alleinige Zytologie alle 3 Jahre. Das Screening endet im Alter von 65 Jahren, wenn das vorherige Screening ausreichend negativ ausfiel. Abnormale Ergebnisse werden durch die ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines (2019) verwaltet, die aktuelle und frühere Ergebnisse und den HPV-Genotyp verwenden, um das Risiko von CIN 3+ abzuschätzen und geeignete Maßnahmen zu empfehlen (1-Jahres-Nachuntersuchung, Kolposkopie oder Behandlung).

Qualitätssicherung

Das Pap-Testlabor unterliegt strengen Vorschriften. Die Vorschriften erfordern: dokumentierte Zytotechnologen- und Pathologenqualifikationen, Tagesarbeitsbelastungsgrenzen (≤ 100 Objektträger pro 8-Stunden-Tag für Zytotechnologen), 10 % zufälliges erneutes Screening negativer Fälle, Korrelation der Zytologie mit der anschließenden Histologie und Bearbeitungszeitziele. Die Teilnahme an EQA-Programmen ist obligatorisch. Die behördliche Aufsicht umfasst CLIA (USA), die europäischen Leitlinien zur Qualitätssicherung bei der Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs und nationale Standards für Gebärmutterhalskrebs-Früherkennungsprogramme.