La thérapie par composants sanguins consiste à séparer les dons de sang total en composants individuels (globules rouges, plaquettes, plasma et cryoprécipité) afin que les patients ne reçoivent que le composant spécifique dont ils ont besoin. Cela maximise l’utilité de chaque don et minimise les risques transfusionnels inutiles. La thérapie par composants nécessite la compréhension des indications, du stockage, du dosage et des effets indésirables potentiels de chaque produit.
Concentrés de globules rouges (GR)
Chaque unité de globules rouges conditionnés est préparée à partir d’un don de sang total (450 ml) par centrifugation et élimination du plasma, avec ajout d’une solution additive (SAG-M : solution saline, adénine, glucose, mannitol) pour maintenir la viabilité pendant le stockage. Une unité typique a un hématocrite de 55 à 65 % et un volume de 250 à 350 ml, augmentant l’hémoglobine d’environ 1 g/dL (hématocrite de 3 %) chez un adulte moyen. Les globules rouges sont conservés entre 1 et 6 °C : le CPDA-1 se conserve pendant 35 jours, les solutions additives s’étendent jusqu’à 42 jours. Les lésions de stockage comprennent une diminution du 2,3-DPG (réversion dans les 24 heures suivant la transfusion), une fuite de potassium (risque d’hyperkaliémie en cas de transfusion massive) et la formation de microvésicules. Les indications de transfusion de globules rouges comprennent l’anémie symptomatique (hémoglobine < 7 à 8 g/dL), la perte de sang aiguë avec instabilité hémodynamique et des seuils spécifiques en soins intensifs (stratégie restrictive : 7 g/dL, libérale : 9 à 10 g/dL dans le syndrome coronarien aigu). Chaque unité est testée pour ABO et Rh, et crossmatched avec le destinataire prévu. Les unités RBC compatibles sont identiques à ABO, mais les unités du groupe O sont donneuses universelles.
Concentrés plaquettaires
Les concentrés de plaquettes sont préparés soit en regroupant les plaquettes provenant de 4 à 6 dons de sang total (plaquettes de donneur aléatoire, RDP), soit par aphérèse à donneur unique (SDP). Une unité de plaquettes d’aphérèse (environ 3 à 6 × 10¹¹ plaquettes dans 200 à 400 ml de plasma) équivaut à un pool de RDP. Les plaquettes sont conservées entre 20 et 24 °C sous agitation continue pendant 5 à 7 jours maximum, selon le système de stockage. La contamination bactérienne constitue le principal risque infectieux (les plaquettes sont conservées à température ambiante), nécessitant une technologie de dépistage bactérien ou de réduction des agents pathogènes. L’incrément de comptage corrigé (CCI) 1 heure et 18 à 24 heures après la transfusion évalue l’efficacité de la transfusion. Les indications comprennent la transfusion prophylactique en cas de thrombocytopénie sévère (< 10 × 10⁹/L chez les patients stables, < 20 × 10⁹/L en cas de fièvre ou de sepsis, < 50 × 10⁹/L en cas d’interventions invasives) et la transfusion thérapeutique en cas d’hémorragie active accompagnée de thrombocytopénie ou de dysfonctionnement plaquettaire.
Plasma frais congelé (FFP) et autres produits plasmatiques
Le FFP est préparé à partir de sang total ou par aphérèse et congelé à -18°C dans les 8 heures suivant le prélèvement, en préservant tous les facteurs de coagulation (y compris les facteurs labiles V et VIII). Il contient environ 1 UI/mL de chaque facteur. Le FFP décongelé doit être utilisé dans les 24 heures (ou conservé entre 1 et 6 °C pendant 5 jours maximum sous forme de plasma décongelé). Les indications incluent de multiples déficits en facteurs de coagulation (CIVD, maladie du foie, transfusion massive, inversion de la warfarine lorsque le concentré de complexe prothrombique n’est pas disponible), l’échange plasmatique thérapeutique pour le TTP et le déficit de facteurs spécifiques lorsque les concentrés ne sont pas disponibles. Le FFP n’est pas indiqué pour l’expansion volémique ni comme source nutritionnelle. Une dose typique est de 10 à 20 ml/kg.
Cryoprécipité
Le cryoprécipité est préparé en décongelant le FFP entre 1 et 6 °C et en collectant le précipité insoluble à froid. Il est riche en facteur VIII (80 à 150 UI/unité), en facteur von Willebrand, en fibrinogène (150 à 350 mg/unité), en facteur XIII et en fibronectine. Un pool de 5 à 10 unités donneuses constitue une dose thérapeutique. L’indication principale est l’hypofibrinogénémie (< 100-150 mg/dL) chez les patients hémorragiques (CIVD, transfusion massive, traumatisme). Il est également utilisé pour la maladie de von Willebrand lorsque les concentrés contenant du vWF ne sont pas disponibles et pour le déficit en facteur XIII. Le cryoprécipité n’est pas inactivé viralement, c’est pourquoi des alternatives réduites en agents pathogènes (concentré de fibrinogène, concentrés de facteurs) sont préférées lorsqu’elles sont disponibles.
Produits spéciaux
Les produits sanguins irradiés sont traités avec un rayonnement gamma de 25 à 30 Gy pour inactiver les lymphocytes T du donneur et prévenir la maladie du greffon contre l’hôte associée à la transfusion (TA-GVHD). Les indications comprennent la transfusion intra-utérine, l’immunodéficience congénitale, la greffe de cellules souches hématopoïétiques, le lymphome hodgkinien et les dons de parents par le sang. Les produits déleucocytés (< 5 × 10⁶ leucocytes/unité) réduisent les réactions transfusionnelles fébriles non hémolytiques, la transmission du CMV et l’allo-immunisation plaquettaire. Les produits sanguins lavés éliminent les protéines plasmatiques (en cas de réactions allergiques sévères, déficit en IgA). Produits réduits en agents pathogènes (utilisant l’amotosalène-UVA ou la riboflavine-UV) inactivent un large éventail d’agents pathogènes.
Transfusion Massive
La transfusion massive est définie comme le remplacement de > 1 volume sanguin en 24 heures (> 10 unités de globules rouges) ou > 4 unités de globules rouges en 1 heure. Les protocoles de transfusion massive (MTP) fournissent des ratios équilibrés globules rouges:plasma:plaquettes (généralement 1:1:1) pour prévenir la coagulopathie de dilution. La surveillance en laboratoire pendant le MTP comprend les séries PT/INR, aPTT, le fibrinogène, la numération plaquettaire, le calcium ionisé (chélation du citrate provoquant une hypocalcémie), le potassium et l’analyse des gaz du sang. La thérapie ciblée avec tests viscoélastiques (TEG, ROTEM) est de plus en plus utilisée pour guider la sélection des composants.
