L’anémie est définie comme une réduction de la capacité du sang à transporter l’oxygène, reflétée par un faible taux d’hémoglobine, d’hématocrite ou de globules rouges inférieur à la plage de référence ajustée selon l’âge et le sexe. L’approche de laboratoire pour la classification de l’anémie utilise deux cadres complémentaires : la classification morphologique basée sur les indices GR et la classification étiologique (pathophysiologique) basée sur la réponse de la moelle osseuse mesurée par le nombre de réticulocytes.
Classification morphologique par MCV
Le volume corpusculaire moyen (VCM) divise les anémies en trois catégories. Anémie microcytaire (MCV < 80 fL) : l’anémie ferriprive est la cause la plus fréquente dans le monde ; d’autres causes incluent le trait thalassémique, l’anémie des maladies chroniques (parfois normocytaire), l’anémie sidéroblastique (peut être microcytaire ou dimorphique) et le saturnisme. Le RDW permet de distinguer la carence en fer (RDW élevé, anisocytose) du trait thalassémique (RDW normal). Anémie normocytaire (MCV 80-100 fL) : perte de sang aiguë, anémies hémolytiques, anémie des maladies chroniques, anémie aplasique, syndromes myélodysplasiques, infiltration de la moelle osseuse, insuffisance rénale (diminution de l’érythropoïétine) et carence mixte. Anémie macrocytaire (MCV > 100 fL) : anémies mégaloblastiques (déficit en B12, déficit en folate) avec RDW élevé et neutrophiles hypersegmentés ; les causes non mégaloblastiques comprennent les maladies du foie, la consommation d’alcool, l’hypothyroïdie, la myélodysplasie et la réticulocytose (les gros réticulocytes augmentent le VGM).
Classification étiologique par réponse réticulocytaire
L’indice de production de réticulocytes (RPI) divise les anémies en deux catégories. Anémie hyperproliférative (RPI > 2,5–3,0) : la moelle osseuse répond de manière appropriée à l’anémie en augmentant la production de globules rouges, ce qui indique que le problème est une perte ou une destruction périphérique des globules rouges. Cette catégorie comprend les pertes de sang aiguës (hémorragie) et les anémies hémolytiques (immunitaires, héréditaires, mécaniques, déficit enzymatique, hémoglobinopathie). Anémie hypoproliférative (RPI < 2,0) : la moelle osseuse ne produit pas suffisamment de globules rouges pour le degré d’anémie. Cette catégorie comprend les carences nutritionnelles (fer, B12, folate), l’anémie due à une maladie/inflammation chronique, l’insuffisance médullaire (anémie aplasique, myélodysplasie, infiltration) et l’insuffisance rénale (déficit en érythropoïétine).
Approche systématique du bilan de l’anémie
Le bilan de laboratoire de l’anémie se déroule par étapes. Étape 1 : Confirmez l’anémie sur le CBC et examinez les indices RBC (MCV, MCH, MCHC, RDW). Étape 2 : Examinez le frottis de sang périphérique pour déterminer la morphologie des globules rouges (taille, forme, couleur, inclusions), les anomalies des globules blancs et l’évaluation des plaquettes. Étape 3 : Déterminez le nombre de réticulocytes et calculez le RPI pour les classer comme hyper- ou hypoprolifératifs. Étape 4 : Sur la base du MCV et du RPI, commandez des tests ciblés : études sur le fer (ferritine, TIBC, saturation de la transferrine) pour les hypoprolifératifs microcytaires ; B12, folate et MMA/homocystéine pour les hypoprolifératifs macrocytaires ; marqueurs d’hémolyse (LDH, haptoglobine, bilirubine, DAT) pour hyperprolifératif avec signes d’hémolyse. Étape 5 : Si le bilan initial n’est pas révélateur, envisagez une aspiration et une biopsie de la moelle osseuse, une électrophorèse de l’hémoglobine, une cytométrie en flux ou des tests cytogénétiques/moléculaires.
Études sur le fer dans l’anémie microcytaire
La ferritine sérique est le test le plus spécifique de la carence en fer ; un faible taux de ferritine (< 15 à 30 ng/mL) est un diagnostic de carence en fer. La ferritine est un réactif de phase aiguë et peut être faussement normale en cas d’inflammation. La capacité totale de liaison du fer (TIBC) est élevée en cas de carence en fer et faible en cas d’inflammation. Une saturation de la transferrine (fer sérique ÷ TIBC × 100) inférieure à 16 % suggère une érythropoïèse déficiente en fer. Le récepteur de la transferrine soluble (sTfR) est élevé en cas de carence en fer et n’est pas affecté par l’inflammation, ce qui le rend utile pour distinguer la carence en fer de l’anémie d’une maladie chronique. MCV et RDW sont discutés en détail dans l’article Indices RBC.
Bilan de l’anémie macrocytaire
Les niveaux de vitamine B12 et de folate sont les tests de première intention. Une carence en vitamine B12 peut être due à une anémie pernicieuse (anticorps auto-immuns anti-facteur intrinsèque), à une malabsorption (bypass gastrique, maladie de Crohn, maladie coeliaque, insuffisance pancréatique), à une carence alimentaire (régime végétalien) ou à l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons. L’acide méthylmalonique (MMA) et l’homocystéine sont des marqueurs plus sensibles du déficit en vitamine B12. En cas de carence en folate, l’homocystéine est élevée mais le MMA est normal. Le frottis de sang périphérique montre des macro-ovalocytes et des neutrophiles hypersegmentés (≥ 5 lobes). L’aspiration de la moelle osseuse révèle des modifications mégaloblastiques (dyssynchronie nucléaire-cytoplasmique) des précurseurs érythroïdes.
Évaluation de l’anémie hémolytique
Lorsque le RPI est élevé et qu’une hémolyse est suspectée, les tests initiaux comprennent : la LDH (élevée), l’haptoglobine (diminuée), la bilirubine indirecte (élevée) et une analyse d’urine pour l’hémoglobinurie. Le test direct à l’antiglobuline (DAT, test de Coombs) identifie les globules rouges recouverts d’anticorps ou de complément, confirmant ainsi l’anémie hémolytique auto-immune. Le frottis de sang périphérique est examiné à la recherche de sphérocytes (AIHA, sphérocytose héréditaire), de schizocytes (anémie hémolytique microangiopathique), de drépanocytose ou de cellules de morsure (déficit en G6PD). D’autres tests sont guidés par les résultats des frottis et du DAT : électrophorèse de l’hémoglobine pour les hémoglobinopathies, dosages enzymatiques des globules rouges pour le déficit en G6PD/pyruvate kinase et test de fragilité osmotique pour la sphérocytose héréditaire.
