Les anémies hémolytiques se caractérisent par une survie réduite des globules rouges en raison d’une destruction prématurée, la moelle osseuse tentant de compenser en augmentant l’érythropoïèse. La marque de laboratoire est une anémie hyperproliférative avec une nombre de réticulocytes élevée et des preuves d’une dégradation accrue des globules rouges. Les anémies hémolytiques sont classées par site d’hémolyse (intravasculaire ou extravasculaire) et par cause sous-jacente (défaut intrinsèque des globules rouges ou facteur extrinsèque).
Hémolyse intravasculaire ou extravasculaire
L’hémolyse intravasculaire se produit dans la circulation, libérant de l’hémoglobine directement dans le plasma. Résultats de laboratoire : hémoglobinémie (plasma rose à rouge), hémoglobinurie (urine rouge-brun, bandelette positive sans globules rouges à la microscopie), diminution de l’haptoglobine (consommée par la liaison de l’hémoglobine), augmentation de la LDH et formation de méthémalbumine. Les causes incluent une transfusion incompatible avec ABO, une anémie hémolytique microangiopathique (TTP, SHU, DIC), une hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN), un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) pendant le stress oxydatif, une hémolyse mécanique (valves cardiaques prothétiques, ECMO) et des brûlures graves.
L’hémolyse extravasculaire se produit dans le système réticuloendothélial (rate, foie, moelle osseuse), où les macrophages phagocytent les globules rouges recouverts d’anticorps ou de forme anormale. Résultats de laboratoire : hyperbilirubinémie indirecte (non conjuguée), taux de LDH élevé, diminution de l’haptoglobine (moins prononcée que par voie intravasculaire) et augmentation de l’urobilinogène dans l’urine. Le frottis sanguin périphérique peut montrer des sphérocytes. Les causes comprennent l’anémie hémolytique auto-immune (AIHA), la sphérocytose héréditaire, les hémoglobinopathies (drépanocytose), les déficits enzymatiques érythrocytaires et les réactions transfusionnelles hémolytiques retardées.
Anémie hémolytique auto-immune (AIHA)
L’AIHA est causée par des auto-anticorps dirigés contre les antigènes des globules rouges. L’AIHA chaude (75 à 80 % des cas) est médiée par les anticorps IgG (réactivité optimale à 37°C) et est fréquemment provoquée par des médicaments (méthyldopa, pénicilline, céphalosporines, AINS), des troubles lymphoprolifératifs (LLC, lymphome) et le lupus érythémateux disséminé ou idiopathique. Le test direct à l’antiglobuline (DAT, test de Coombs) est positif aux IgG seules ou aux IgG + C3. Le frottis sanguin périphérique montre une sphérocytose et une polychromasie (réticulocytes). Le traitement comprend des corticostéroïdes, du rituximab, une splénectomie et des agents immunosuppresseurs. L’AIHA froide (15 à 20 %) est médiée par les anticorps IgM (réactivité optimale à 4°C), provoquant une agglutination des globules rouges au froid et une hémolyse médiée par le complément. Elle est le plus souvent post-infectieuse (Mycoplasma pneumoniae, EBV) ou associée à des troubles lymphoprolifératifs. DAT est positif pour C3 uniquement. Le frottis sanguin peut montrer des agglutinats de globules rouges. Le traitement comprend l’évitement du rhume et le rituximab. AIHA de type mixte contient à la fois des composants IgG chauds et des IgM froids.
Sphérocytose héréditaire
La sphérocytose héréditaire (HS) est l’anémie hémolytique héréditaire la plus courante chez les Européens du Nord (1 : 2000), provoquée par des défauts dans les protéines du squelette membranaire des globules rouges (spectrine, ankyrine, bande 3, protéine 4.2). La perte de surface membranaire réduit la déformabilité des globules rouges, entraînant un piégeage splénique et une hémolyse extravasculaire. Résultats de laboratoire : anémie hémolytique légère à modérée (Hb 9–12 g/dL dans la plupart), nombre élevé de réticulocytes, sphérocytes sur le frottis de sang périphérique (petits, denses, sans pâleur centrale), MCHC élevé (> 36 g/dL sur les analyseurs automatisés) et augmentation du RDW. Le diagnostic est confirmé par le test de fragilité osmotique en incubation, qui montre une hémolyse accrue à des concentrations salines décroissantes. Le test de liaison à l’éosine-5-maléimide (EMA) par cytométrie en flux mesure le déficit de la bande 3 et a largement remplacé le test de fragilité osmotique. La splénectomie est curative de l’HS sévère.
Carence en G6PD
Le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) est un trouble lié à l’X affectant la voie du pentose phosphate, réduisant la production de NADPH et la capacité des globules rouges à gérer le stress oxydatif. Il s’agit du déficit enzymatique RBC le plus courant (touchant 400 millions de personnes dans le monde), avec une prévalence plus élevée en Afrique, dans la Méditerranée et en Asie du Sud-Est. L’hémolyse est épisodique, déclenchée par le stress oxydatif : certains médicaments (sulfamides, dapsone, nitrofurantoïne, primaquine, aspirine à forte dose), les fèves (fèves, d’où le nom historique de favisme) et les infections. Résultats de laboratoire lors d’un épisode hémolytique aigu : hémoglobinurie, LDH élevée, diminution de l’haptoglobine et bilirubine élevée. Le frottis de sang périphérique montre des cellules de morsure (cellules boursouflées), des corps de Heinz (hémoglobine dénaturée, visible avec une coloration supravitale) et des hémighosts. Entre les épisodes, le CBC et le frottis sont normaux. Le diagnostic est confirmé par le dosage quantitatif de l’enzyme G6PD, qui peut être faussement normal lors d’une hémolyse aiguë (les jeunes globules rouges ont une activité enzymatique plus élevée) et doit être répété après la guérison.
Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)
L’HPN est une maladie acquise des cellules souches clonales provoquée par une mutation PIGA, entraînant un déficit en protéines régulatrices du complément ancrées au glycosylphosphatidylinositol (GPI) (CD55, CD59) sur les globules rouges. Cela rend les globules rouges sensibles à l’hémolyse intravasculaire médiée par le complément. Résultats de laboratoire : signes d’hémolyse intravasculaire (hémoglobinurie, faible haptoglobine, LDH élevée), DAT négatif et carence en fer due à une hémoglobinurie chronique. Les thromboses veineuses (notamment hépatiques, mésentériques, cérébrales) sont une complication majeure. Une pancytopénie peut être présente (l’HPN survient souvent dans le cadre d’une anémie aplasique). Le diagnostic est confirmé par la détection par cytométrie en flux des globules rouges et des leucocytes déficients en CD55/CD59 (détection à haute sensibilité par ancre GPI à l’aide du réactif FLAER).
Anémies hémolytiques microangiopathiques (MAHA)
MAHA résulte de la fragmentation des globules rouges dans la microcirculation en raison de lésions endothéliales et de microthrombus. Le frottis sanguin périphérique montre des schizocytes (fragments de globules rouges, cellules casque, cellules triangulaires) et une thrombocytopénie. Le purpura thrombocytopénique thrombotique (TTP) est causé par un déficit en ADAMTS13 (auto-anticorps), se manifestant par MAHA, une thrombocytopénie sévère, de la fièvre, des symptômes neurologiques et une insuffisance rénale. Traitement : échange plasmatique. Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) est déclenché par E. coli producteur de toxine Shiga (STEC, O157:H7), présentant un MAHA, une thrombocytopénie et une lésion rénale aiguë. Le traitement est de soutien. La CIVD provoque un MAHA avec des [paramètres de coagulation] anormaux (/guides/fibrinogen-and-d-dimer.html).
