Les hémopathies malignes sont des troubles néoplasiques clonaux résultant de cellules souches hématopoïétiques ou de cellules progénitrices engagées dans la moelle osseuse. Elles englobent un groupe diversifié de maladies classées par lignée cellulaire (myéloïde ou lymphoïde) et par comportement clinique (aigu ou chronique). Le laboratoire joue un rôle central dans le diagnostic à travers le CBC, frottis sanguin périphérique, l’examen de la moelle osseuse, la cytométrie en flux, la cytogénétique et les tests moléculaires.
Cadre de classification
La classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) intègre les caractéristiques cliniques, la morphologie, l’immunophénotype, la génétique et les marqueurs moléculaires. Les principales catégories comprennent : les néoplasmes myéloprolifératifs (MPN, par exemple CML, PV, ET, PMF), les syndromes myélodysplasiques (MDS), les néoplasmes myélodysplasiques/myéloprolifératifs chevauchants (MDS/MPN, par exemple CMML), la leucémie myéloïde aiguë (LAM) et néoplasmes apparentés, les néoplasmes lymphoïdes précurseurs (LAL/LBL), les cellules B matures. néoplasmes (CLL/SLL, DLBCL, lymphome folliculaire, myélome multiple, lymphome hodgkinien) et néoplasmes matures à cellules T et NK.
Approche diagnostique
L’évaluation initiale commence par une formule sanguine complète et différentielle. Les anomalies peuvent inclure des cytopénies (anémie, thrombocytopénie, neutropénie) dues à une insuffisance médullaire, ou des cytoses (leucocytose, thrombocytose, érythrocytose) indiquant un processus prolifératif. Les blastes – cellules immatures présentant un rapport nucléaire/cytoplasmique élevé, une chromatine ouverte, des nucléoles proéminents et un cytoplasme basophile – sont la marque de la leucémie aiguë. Le frottis sanguin périphérique est examiné à la recherche de blastes, d’une morphologie anormale des leucocytes (neutrophiles dysplasiques, anomalie de Pelger-Huët, monocytes anormaux) et d’une morphologie anormale des globules rouges (cellules en forme de larme dans la myélofibrose, globules rouges nucléés). Une thrombopénie ou une thrombocytose peuvent également être présentes.
Aspiration et biopsie de moelle osseuse
L’aspiration et la biopsie de la moelle osseuse sont essentielles au diagnostic définitif. L’aspiration fournit des cellules pour l’évaluation morphologique (numération différentielle, pourcentage de blastes, dysplasie), la cytométrie en flux (immunophénotypage), l’analyse cytogénétique (caryotype, FISH) et les études moléculaires (PCR, séquençage). La biopsie (tréphine) fournit l’architecture : CELLULARITÉ, fibrose, schéma d’infiltration et granulomes. Un nombre de blastes > 20 % dans le sang ou la moelle osseuse définit une leucémie aiguë selon les critères de l’OMS (sauf pour les LMA présentant des anomalies génétiques récurrentes). Une aspiration sèche suggère une myélofibrose ou une moelle compactée.
Cytométrie en flux
La cytométrie en flux est essentielle pour l’attribution et la classification des lignées. Les cellules sont colorées avec des anticorps conjugués au fluorochrome contre les antigènes de groupe de différenciation (CD). Marqueurs myéloïdes : CD13, CD33, CD117, myéloperoxydase (MPO), CD11c, CD14, CD64, CD15. Marqueurs monocytaires : CD14, CD64, CD11c, CD36. Marqueurs érythroïdes : CD235a (glycophorine A), CD71. Marqueurs mégacaryocytaires : CD41 (GPIIb), CD61 (GPIIIa), CD42b. Marqueurs lymphoïdes B : CD19, CD20, CD22, CD79a, PAX5, immunoglobuline de surface. Marqueurs lymphoïdes T : CD2, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8. Marqueurs de cellules tueuses naturelles (NK) : CD16, CD56, CD57. La leucémie aiguë est en outre classée par lignée : leucémie myéloïde aiguë (LAM), leucémie lymphoblastique aiguë B (LAL-B) et leucémie lymphoblastique aiguë T (LAL-T). La leucémie aiguë à phénotype mixte (MPAL) exprime des marqueurs de plus d’une lignée.
Cytogénétique et génétique moléculaire
Les anomalies chromosomiques sont des caractéristiques déterminantes de nombreuses hémopathies malignes et contiennent des informations pronostiques importantes. Les translocations récurrentes dans la LMA incluent t(8;21)(q22;q22) RUNX1-RUNX1T1, inv(16)(p13.1q22) CBFB-MYH11, t(15;17)(q24;q21) PML-RARA (leucémie promyélocytaire aiguë) et t(9;11)(p22;q23) KMT2A-MLLT3. Dans la LAL, les anomalies courantes incluent l’hyperdiploïdie, les réarrangements t(12;21) ETV6-RUNX1, t(9;22) BCR-ABL1 (LAL Ph-positive) et KMT2A. Dans la LMC, t (9; 22) BCR-ABL1 est pathognomonique. Le chromosome Philadelphie (Ph) t(9;22) est également observé dans certains cas de LAL et rarement de LAM. L’hybridation in situ par fluorescence (FISH) détecte des réarrangements spécifiques, tandis que le caryotypage fournit une vue à l’échelle du génome. Les tests moléculaires par PCR et séquençage de nouvelle génération identifient des mutations dans des gènes tels que NPM1, FLT3-ITD, CEBPA, RUNX1, TP53, IDH1/2, DNMT3A, ASXL1 et JAK2.
Surveillance des maladies résiduelles minimales (MRD)
MRD fait référence à la présence de cellules leucémiques en dessous du seuil de détection morphologique (généralement < 5 % de blastes). La MRD est le prédicteur le plus puissant de rechute dans les leucémies aiguës. Les méthodes de détection comprennent la cytométrie en flux multiparamétrique (sensibilité 10⁻⁴ à 10⁻⁵), l’amplification PCR des transcrits de fusion (sensibilité 10⁻⁵ à 10⁻⁶) et le séquençage de nouvelle génération de réarrangements clonaux (sensibilité 10⁻⁶). La surveillance en série du MRD guide l’intensification du traitement, le calendrier de transplantation de cellules souches et la détection précoce d’une rechute imminente.
