L’hémostase est le processus étroitement régulé qui maintient le sang dans un état fluide dans la circulation tout en permettant la formation rapide de caillots sur les sites de lésions vasculaires. Cela implique une interaction coordonnée entre l’endothélium vasculaire, les plaquettes, les facteurs de coagulation et le système fibrinolytique. Comprendre l’hémostase est fondamental pour interpréter les tests de coagulation en laboratoire et diagnostiquer les troubles hémorragiques et thrombotiques.
Hémostase primaire
L’hémostase primaire fait référence à la formation du bouchon plaquettaire et survient quelques secondes après une lésion vasculaire. Une lésion endothéliale expose le collagène sous-endothélial et le facteur von Willebrand (vWF). Les plaquettes adhèrent au collagène exposé via les récepteurs glycoprotéiques Ia/IIa et au vWF via la glycoprotéine Ib (GPIb). L’adhésion déclenche l’activation des plaquettes : changement de forme de discoïde à sphère épineuse, dégranulation libérant de l’ADP et de la sérotonine des granules denses et du fibrinogène des granules alpha, et synthèse du thromboxane A₂ via la cyclooxygénase (COX). Les plaquettes activées expriment les récepteurs GPIIb/IIIa qui se lient au fibrinogène, réticulant ainsi les plaquettes en un bouchon agrégé. Ce bouchon primaire est instable et nécessite un renforcement par la cascade de coagulation.
Hémostase secondaire
L’hémostase secondaire stabilise le bouchon plaquettaire grâce à un filet de fibrine. La cascade de coagulation est une série d’étapes d’activation du zymogène à sérine protéase aboutissant à la génération de thrombine. La thrombine convertit le fibrinogène en fibrine, active le facteur XIII pour réticuler les polymères de fibrine et amplifie la coagulation en activant les facteurs V, VIII et XI. La cascade est organisée en voies intrinsèques (activation du contact), extrinsèques (facteur tissulaire) et communes. L’évaluation en laboratoire utilise le PT et l’aPTT pour évaluer ces voies.
Mécanismes anticoagulants
L’hémostase est équilibrée par des mécanismes anticoagulants naturels qui évitent une thrombose excessive. L’antithrombine (AT) est un inhibiteur de sérine protéase qui inactive la thrombine et les facteurs Xa, IXa, XIa et XIIa ; son activité est fortement accélérée par l’héparine. Le système de la protéine C : la thrombine lie la thrombomoduline sur l’endothélium intact, activant la protéine C (APC), qui, avec la protéine S comme cofacteur, inactive les facteurs Va et VIIIa. L’inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI) inhibe le complexe facteur tissulaire-facteur VIIa. L’endothélium produit de la prostacycline (PGI₂) et de l’oxyde nitrique (NO) pour inhiber l’adhésion plaquettaire et la vasodilatation.
Fibrinolyse
La fibrinolyse est le processus de dégradation du caillot qui élimine la fibrine une fois l’intégrité vasculaire restaurée. Le plasminogène est incorporé dans le caillot pendant la formation et est activé en plasmine par l’activateur du plasminogène de type tissulaire (t-PA) provenant de l’endothélium et par l’activateur du plasminogène de type urokinase (u-PA). La plasmine dégrade la fibrine en produits de dégradation solubles, y compris les D-dimères – le produit de dégradation de la fibrine réticulé spécifique mesuré cliniquement. La fibrinolyse est régulée par l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène-1 (PAI-1) et l’alpha-2-antiplasmine, qui inhibent respectivement le t-PA et la plasmine.
Évaluation en laboratoire de l’hémostase
Le dépistage initial des troubles hémostatiques comprend le PT/INR (voie extrinsèque), le aPTT (voie intrinsèque), le fibrinogène et la numération plaquettaire. La prolongation du PT, de l’aPTT ou des deux guide des tests supplémentaires avec des études de mélange (mélange 1:1 avec du plasma normal) pour distinguer le déficit en facteur de l’inhibiteur. Des dosages de facteurs spécifiques (facteurs VIII, IX, XI, XII, facteur von Willebrand) et des tests de la fonction plaquettaire sont effectués sur la base de la présentation clinique et des résultats de dépistage.
Troubles de la coagulation
Les troubles de la coagulation sont classés selon la phase défectueuse de l’hémostase. Les troubles plaquettaires (PTI, maladie de von Willebrand, anomalies de la fonction plaquettaire) se manifestent par des saignements cutanéomuqueux (pétéchies, ecchymoses, épistaxis, saignements gingivaux, ménorragies). Les déficits en facteurs de coagulation (hémophilie A/facteur VIII, hémophilie B/facteur IX, déficit en facteur XI) se manifestent par des hémorragies tissulaires profondes (hémarthroses, hématomes intramusculaires, hémorragie intracrânienne). La maladie de von Willebrand est le trouble hémorragique héréditaire le plus courant, affectant à la fois l’hémostase primaire (adhésion plaquettaire) et secondaire (protection contre le facteur VIII).
