L’anémie ferriprive (IDA) est l’anémie la plus répandue dans le monde, touchant environ 2 milliards de personnes. Cela résulte d’une insuffisance de fer pour soutenir une érythropoïèse normale, entraînant une synthèse réduite de l’hémoglobine et des globules rouges hypochromes microcytaires. Comprendre le diagnostic de laboratoire de l’IDA et la distinguer des autres anémies microcytaires est une compétence essentielle du laboratoire d’hématologie.
Métabolisme du fer
La teneur totale en fer du corps est de 3 à 5 g chez l’adulte. Environ 65 % sont contenus dans l’hémoglobine (fer érythron), 10 % dans la myoglobine et les enzymes, 20 à 30 % en stockage (ferritine, hémosidérine) et moins de 1 % lors du transport (lié à la transferrine). Le fer alimentaire (1 à 2 mg/jour) est absorbé dans le duodénum par les entérocytes via le DMT1 (transporteur de métaux divalents 1). Le fer héminique d’origine animale a une biodisponibilité plus élevée (25 à 30 %) que le fer non héminique (5 à 10 %). L’absorption du fer est régulée par l’hepcidine, un peptide dérivé du foie qui dégrade la ferroportine (le seul canal d’exportation du fer des entérocytes, des macrophages et des hépatocytes). L’hepcidine est augmentée par l’inflammation (IL-6) et la surcharge en fer, et diminuée par la carence en fer, l’hypoxie et la pulsion érythropoïétique (érythroferrone).
Étapes de la carence en fer
La carence en fer se développe en trois étapes. Stade 1 (épuisement du fer) : le fer stocké est épuisé — la ferritine diminue mais l’hémoglobine reste normale. Stade 2 (érythropoïèse déficiente en fer) : le transport du fer est insuffisant : la saturation de la transferrine tombe en dessous de 16 %, les récepteurs solubles de la transferrine augmentent et la protoporphyrine érythrocytaire libre (FEP) augmente. L’hémoglobine commence à diminuer. Stade 3 (anémie ferriprive) : l’hémoglobine tombe en dessous de la plage de référence, le MCV et la MCH diminuent (microcytaires hypochromes) et le frottis sanguin périphérique montre des microcytes hypochromes avec anisocytose (RDW élevé).
Diagnostic de laboratoire
La ferritine sérique est le test le plus utile : une ferritine < 15 à 30 ng/mL permet de diagnostiquer une carence en fer. La ferritine inférieure à 45 ng/mL a une sensibilité élevée ; cependant, la ferritine est un réactif de phase aiguë et peut être faussement normale ou élevée en cas d’inflammation, d’infection, de maladie hépatique et de malignité, réduisant ainsi sa spécificité. Saturation de la transferrine (TSAT) = fer sérique / TIBC × 100 ; TSAT < 16 % suggère une érythropoïèse déficiente en fer. La capacité totale de liaison du fer (TIBC) est élevée en cas de carence en fer (reflétant une production accrue de transferrine). Le récepteur de la transferrine soluble (sTfR) est élevé en cas de carence en fer et n’est pas affecté par l’inflammation ; l’indice sTfR/log ferritine permet de distinguer l’IDA de l’anémie des maladies chroniques. La CRP est mesurée simultanément pour évaluer l’inflammation.
Résultats de sang périphérique et de CBC
Le CBC montre un faible taux d’hémoglobine (souvent < 10 g/dL dans les cas d’IDA avancé), un faible MCV (< 80 fL), un faible MCH (< 27 pg), un faible MCHC (< 33 g/dL) et un RDW élevé (> 15 %). Le RDW est généralement plus élevé dans le trait IDA que dans le trait thalassémie – l’une des principales caractéristiques distinctives. Le nombre de réticulocytes est faible pour le degré d’anémie (RPI < 2), reflétant une insuffisance de fer pour l’érythropoïèse. La teneur en hémoglobine des réticulocytes (RET-He) diminue au début de l’érythropoïèse déficiente en fer. Le frottis sanguin périphérique montre des microcytes hypochromes (pâles), des cellules en forme de crayon (elliptocytes) et des cellules cibles occasionnelles. Dans les cas graves, des poïkilocytes bizarres et des cellules fragmentées peuvent être observés.
Causes de la carence en fer
Chez les adultes, la perte de sang chronique est la cause la plus fréquente. Les hémorragies gastro-intestinales (ulcère gastroduodénal, cancer du côlon, angiodysplasie, hémorroïdes, maladie inflammatoire de l’intestin, ankylostomiase) et la ménorragie (saignements menstruels abondants) en sont les sources prédominantes. Une diminution de l’apport alimentaire ou de l’absorption se produit chez les végétaliens, lors d’un pontage gastrique, d’une infection à Helicobacter pylori et d’une gastrite auto-immune. Des besoins accrus en fer surviennent pendant la grossesse et l’allaitement (besoin total ~ 1 000 mg), la petite enfance, l’enfance et l’adolescence. Chez les personnes âgées, une malignité gastro-intestinale doit toujours être exclue.
Diagnostic différentiel
Le trait de thalassémie (α ou β) présente des indices hypochromes microcytaires mais un nombre de globules rouges normal ou élevé, un RDW normal et des études de fer normales (ferritine, TSAT). L’électrophorèse de l’hémoglobine montre une HbA2 élevée dans le trait β-thalassémie. L’anémie des maladies chroniques (ACD) est normocytaire à légèrement microcytaire, avec un faible TSAT mais une ferritine normale ou élevée (schéma inflammatoire), un faible sTfR et une CRP élevée. L’anémie sidéroblastique (congénitale ou acquise/SMD) montre une population de globules rouges dimorphes sur le frottis, une élévation du fer sérique et de la ferritine, et des sidéroblastes en anneau sur la coloration au fer de la moelle osseuse. L’empoisonnement au plomb provoque une anémie microcytaire avec des pointillés basophiles sur les frottis et une plombémie élevée.
Surveillance du traitement et de la réponse
La thérapie orale par le fer (sulfate ferreux 325 mg = 65 mg de fer élémentaire, 1 à 3 fois par jour) est le traitement de première intention. La réponse est surveillée par le nombre de réticulocytes, qui augmente en 5 à 10 jours (réticulocytose, RPI > 2). L’hémoglobine augmente de 1 à 2 g/dL en 2 à 4 semaines et la normalisation se produit généralement en 6 à 8 semaines. Le traitement par le fer doit se poursuivre pendant 3 à 6 mois après la normalisation de l’Hb pour reconstituer les réserves de fer (ferritine > 50 ng/mL). La non-réponse est étudiée en cas de perte de sang continue, de malabsorption, de non-observance ou de diagnostic alternatif. Le fer intraveineux (fer saccharose, carboxymaltose ferrique) est indiqué en cas d’intolérance au fer oral, de carence grave, de malabsorption ou de maladie rénale chronique avec traitement par l’ASE.
